Основные клинические проявления гломерулонефритов

  1. Изолированный
    мочевой синдром (протеинурия и/или
    гематурия)

  2. Нефротический
    синдром

  3. Острый
    нефритический синдром

  4. Быстропрогрессирующий
    нефритический синдром

  5. Хронический
    нефритический синдром

Выделяют
острый, быстропрогрессирующий и
хронический ГН.

Содержание


Названия

 Острый гломерулонефрит.


Патанатомический макропрепарат при остром гломерулонефрите
Патанатомический макропрепарат при остром гломерулонефрите

Описание

 Диффузный гломерулонефрит — иммуноаллергическое заболевание с преимущественным поражением сосудов клубочков: протекает в виде острого или хронического процесса с повторными обострениями и ремиссиями. В более редких случаях наблюдается подострый гломерулонефрит, для которого характерно бурное прогрессирующее течение, быстро приводящее к почечной недостаточности. Диффузный гломерулонефрит — одно из наиболее частых заболеваний почек.
Острый гломерулонефрит — заболевание инфекционно-аллергической природы с преимущественным поражением капилляров обеих почек. Распространен повсеместно. Чаще болеют в возрасте 12-40 лет, несколько чаще мужчины. Возникает в странах с холодным и влажным климатом, сезонное заболевание.


Симптомы

 Острый гломерулонефрит характеризуется тремя основными симптомами — отечным, гипертоническим и мочевым. В моче находят главным образом белок и эритроциты. Количество белка в моче обычно колеблется от 1 до 10 г/л, но нередко достигает 20 г/л и более. Однако высокое содержание балка в моче отмечается лишь в первые 7-10 дней, поэтому при позднем исследовании мочи протеинурия чаще оказывается невысокой (менее 1 г/л). Небольшая протеинурия в ряде случаев может быть с самого начала болезни, а в некоторые периоды она даже может отсутствовать. Небольшие количества белка в моче у больных, перенесших острый нефрит, наблюдаются долго и исчезают только через 3-6, а в ряде случаев даже 9-12 мес от начала заболевания.
Гематурия — обязательный и постоянный признак острого гпомерулонефрита; в 13-15% случаев бывает макрогематурия, в остальных случаях — микрогематурия, иногда количество эритроцитов может не превышать 10-15 в поле зрения. Цилиндрурия — не обязательный симптом острого гпомерулонефрита. В 75% случаев находят единичные гиалиновые и зернистые цилиндры, иногда встречаются эпителиальные цилиндры. Лейкоцитурия, как правило, бывает незначительной, однако иногда обнаруживают 20-30 лейкоцитов и более в поле зрения. При этом всегда все же отмечается количественное преобладание эритроцитов над лейкоцитами, что лучше выявляется при подсчете фирменных элементов осадка мочи с помощью методик Каковского — Аддиса, Де Альмейда — Нечипоренко.
Олигурия (400-700 мл мочи в сутки) — один из первых симптомов острого нефрита. В некоторых случаях в течение нескольких дней наблюдается анурия (острая почечная недостаточность). У многих больных в точение первых нескольких дней заболевания отмечается незначительная или умеренная азотемия. Часто при остром гломерулонефрите уменьшаются содержание гемоглобина и число эритроцитов в периферической крови. Это связано с гидремией (повышенным содержанием воды в крови), а также может быть обусловлено истинной анемией в результате влияния инфекции, приведшей к развитию гломерупонефрита (например, при септическом эндокардите.
Часто определяется повышенная СОЭ. Количество лейкоцитов в крови, как и температурная реакция, определяются начальной или сопутствующей инфекцией (чаще температура нормальная и нет лейкоцитоза).
Большое значение в клинической картине острого гломерулонефрита имеют отеки, которые служат ранним признаком заболевания у 80-90% больных; располагаются они преимущественно на лице и вместе с бледностью кожи создают характерное «лицо нефритика». Часто жидкость накапливается в полостях (плевральной, брюшной, полости перикарда). Прибавка массы тела за короткое время может достигать 15- 20 кг и более, но через 2-3 нед отеки обычно исчезают. Одним из кардинальных симптомов острого диффузного гпомерулонефрита является артериальная гипертензия, наблюдавшаяся у 70-90% больных. В большинстве случаев АД не достигает высоких уровней (180/120 мм ). У детей и подростков повышение АД бывает реже, чем у взрослых. Остро возникшая артериальная гипертензия может привести к развитию острой сердечной недостаточности, особенно левожелудочковой. Позднее возможно развитие гипертрофии левого желудочка сердца. При обследовании определяется расширение границ сердечной тупости, что может быть обусловлено накоплением транссудата в полости перикарда и гипертрофией миокарда. Нередко выслушиваются функциональный систолический шум на верхушке, акцент II тона на аорте, иногда ритм галопа: в легких — сухие и влажные хрипы. На ЭКГ могут наблюдаться изменения зубцов R и Т в стандартных отведениях, нередко глубокий зубец Q и несколько сниженный вольтаж комплекса ORS.
Артериальная гипертензия при остром гломерулонефрите может сопровождаться развитием эклампсии, но уремии при этом нет. Эклампсию правильнее считать. Острой энцефалопатией, так как она обусловлена артериальной гипертензией и отеками (гиперволемический отек мозга). Несмотря на тяжелую клиническую картину экламптических припадков, они редко кончаются смертью и проходят большей частью бесследно.
Различают две наиболее характерные формы острого гломерулонефрита. Циклическая форма начинается бурно. Появляются отеки, одышка, головная боль, боль в поясничной области, уменьшается количество мочи. В анализах мочи — высокие цифры протеинурии и гематурии. Повышается АД. Отеки держатся 2-3 нед. Затем в течении болезни наступает перелом: развивается полиурия и снижается АД. Период выздоровления может сопровождаться гипостенурией. Однако нередко при хорошем самочувствии больных и практически полном восстановлении работоспособности могут длительно, месяцами, наблюдаться небольшая протеинурия (0,03- 0,1 г/л) и остаточная гематурия. Латентная форма встречается нередко, и диагностика ее имеет большое значение, так как часто при этой форме заболевание становится хроническим. Эта форма гломерулонефрита характеризуется постепенным началом без каких-либо выраженных субъективных симптомов и проявляется лишь небольшой одышкой или отеками на ногах. В таких случаях гломерулонефрит удается диагностировать только при систематическом исследовании мочи. Длительность относительно активного периода при латентной форме заболевания может быть значительной (2-6 мес и более).
Острый гломерулонефрит может сопровождаться нефротическим синдромом. Всякий острый гломерулонефрит, не закончившийся бесследно в течение года, нужно считать перешедшим в хронический. Следует помнить, что в ряде случаев остро начавшийся диффузный гломерулонефрит может принять характер подострого злокачественного экстракапиллярного гломерулонефрита с бурно прогрессирующим течением.


Причины

 Возникает заболевание чаще всего после ангин, тонзиллитов, инфекций верхних дыхательных путей, скарлатины и Важную роль в возникновении гпомерулонефрита играет стрептококк, особенно тип 12 бета-гемолитического стрептококка группы А. В странах с жарким климатом чаще других острому гломерулонефриту предшествуют стрептококковые кожные заболевания. Он может также развиваться после пневмоний (в том числе стафилококковых), дифтерии, ыпного и брюшного тифа, бруцеллеза, малярии и некоторых других инфекций. Возможно возникновение гломерулонефрита под влиянием вирусной инфекции, после введения вакцин и сывороток (сывороточный, вакцинный нефрит). К числу этнологических факторов относится и охлаждение организма во влажной среде («окопный» нефрит).
Охлаждение вызывает рефлекторные расстройства кровоснабжения почек и влияет на течение иммунологических реакций. В настоящее время общепринятым является представление об остром гпомерулонефрите как об иммунокомплексной патологии, появлению симптомов гломерулонефрита после перенесенной инфекции предшествует длительный латентный период, во время которого изменяется реактивность организма, образуются антитела к микробам или вирусам. Комплексы антиген — антитело, взаимодействуя с комплементом, откладываются на поверхности базальной мембраны капилляров преимущественно клубочков. Развивается генерализованный васкулит с поражением главным образом почек.


Лечение

 Назначаются постельный режим и диета. Резкое ограничение поваренной соли в пище (не более 1,5- 2 г/сут) уже само по себе может приводить к усиленному выделению воды и ликвидации отечного и гипертонического синдромов. В первое время назначают сахарные дни (по 400 — 500 г сахара в сутки с 500-600 мл чая или фруктовых соков). В дальнейшем дают арбузы, тыкву, апельсины, картофель, которые обеспечивают почти полностью безнатриевое питание.
Длительное ограничение потребления белков при остром гломерулонефрите недостаточно обосновано, так как задержки азотистых шлаков, как правило, не наблюдается, а предполагаемое иногда повышение АД под влиянием белкового питания не доказано. Из белковых продуктов лучше употреблять творог, а также яичный белок. Жиры разрешаются в количестве 50-80 г/сут. Для обеспечения суточной калорийности добавляют углеводы. Жидкости можно потреблять до 600- 1000 мл/сут. Антибактериальная терапия показана при явной связи гломерунефрита с имеющейся инфекцией, например при затяжном септическом эндокардите, хроническом тонзиллите. При хроническом тонзиллите показана тонзилдэктомия через 2-3 мес после стихания острых явлений гломерулонефрита.
Целесообразно применение стероидных гормонов — преднизолона (преднизон), триамцинолон (дексаметазона). Лечение преднизолоном назначают не раньше чем через 3-4 нед от начала заболевания, когда общие симптомы (в частности, артериальная гипертензия) менее выражены. Особенно показаны кортикостероидные гормоны при нефротической форме или затянувшемся течении острого гломерулонефрита, а также при так называемом остаточном мочевом синдроме, в том числе и гематурии. Преднизолон применяют, начиная с дозы 10-20 мг/сут, быстро (в течение 7-10 дней) доводят суточную дозу до 60 мг. Эту дозу продолжают давать в течение 2-3 нед, затем ее постепенно уменьшают. Курс лечения длится 5-6 нед. Общее количество преднизолона на курс 1500-2000 мг. Если за это время не достигается достаточный лечебный эффект, можно продолжить лечение поддерживающими дозам и преднизолона (по 10-15 мг/сут) длительно под врачебным контролем. Кортикостероидная терапия влияет как на отечный, так и на мочевой синдром. Она может способствовать выздоровлению и предупреждению перехода острого гломерулонефрита в хронический. Умеренная артериальная гипертензия не является противопоказанием к применению кортикостероидных препаратов. При тенденции к повышению АД и нарастании отеков лечение кортикостероидными гормонами следует сочетать с гипотензивными и диуретическими средствами. Если в организме имеются очаги инфекции, то одновременно с кортикостероидными гормонами необходимо назначать антибиотики.
При наличии артериальной гипертензии и особенно при возникновении эклампсии показана комплексная гипотензивная терапия периферическими вазодилататорами (верапамил, гидралазин, нитропруссид натрия, диазоксид) или симпатолитиками (резерпин, клофелин) в сочетании с салуретиками (фуросемид, этакриновая кислота) и транквилизаторами (диазепам и ). Могут применяться ганглиоблокаторы и (3-адреноблокаторы. Для уменьшения отека мозга используют осмотические диуретики (40% раствор глюкозы, маннитол). При судорогах (на 1 этапе) дают эфирно-кислородный наркоз. При непрекращающихся судорогах проводят кровопускание.


Названия

 Русское название: Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол Триметоприм].
Английское название: Co-trimoxazole [sulfamethoxazole trimethoprim].


Латинское название

 Co-trimoxazolum [Sulfamethoxazolum Trimethoprimum] ( Co-trimoxazoli [Sulfamethoxazoli Trimethoprimi]).


Химическое название

 Триметоприм* и сульфаметоксазол* в массовом соотношении 1:5.


Фарм Группа

 • Сульфаниламиды.


Увеличить Нозологии

 • A00,9 Холера неуточненная.
• A01,0 Брюшной тиф.
• A01,4 Паратиф неуточненный.
• A02 Другие сальмонеллезные инфекции.
• A09 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения (дизентерия, диарея бактериальная).
• A23,9 Бруцеллез неуточненный.
• A39 Менингококковая инфекция.
• A42 Актиномикоз.
• A54 Гонококковая инфекция.
• A55 Хламидийная лимфогранулема (венерическая).
• A56 Другие хламидийные болезни, передающиеся половым путем.
• A57 Шанкроид.
• A74 Другие болезни, вызываемые хламидиями.
• A75 Сыпной тиф.
• B49 Микоз неуточненный.
• B58 Токсоплазмоз.
• B59 Пневмоцистоз.
• G00 Бактериальный менингит, не классифицированный в других рубриках.
• G04 Энцефалит, миелит и энцефаломиелит.
• H60 Наружный отит.
• H66 Гнойный и неуточненный средний отит.
• H70 Мастоидит и родственные состояния.
• J02,9 Острый фарингит неуточненный.
• J03,9 Острый тонзиллит неуточненный (ангина агранулоцитарная).
• J06 Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации.
• J11 Грипп, вирус не идентифицирован.
• J18 Пневмония без уточнения возбудителя.
• J22 Острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей неуточненная.
• J32 Хронический синусит.
• J40 Бронхит, не уточненный как острый или хронический.
• J42 Хронический бронхит неуточненный.
• J47 Бронхоэктатическая болезнь [бронхоэктаз].
• J85 Абсцесс легкого и средостения.
• J86 Пиоторакс.
• K29,5 Хронический гастрит неуточненный.
• K52 Другие неинфекционные гастроэнтериты и колиты.
• K81 Холецистит.
• K83,0 Холангит.
• L02 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул.
• L03 Флегмона.
• L08,0 Пиодермия.
• L08,9 Местная инфекция кожи и подкожной клетчатки неуточненная.
• M60,0 Инфекционные миозиты.
• M65 Синовиты и тендосиновиты.
• M65,0 Абсцесс оболочки сухожилия.
• M71,0 Абсцесс синовиальной сумки.
• M71,1 Другие инфекционные бурситы.
• M86 Остеомиелит.
• N12 Тубулоинтерстициальный нефрит, не уточненный как острый или хронический.
• N15 Другие тубулоинтерстициальные болезни почек.
• N30 Цистит.
• N34 Уретрит и уретральный синдром.
• N39,0 Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации.
• N41,9 Воспалительная болезнь предстательной железы неуточненная.
• N49 Воспалительные болезни мужских половых органов, не классифицированные в других рубриках.
• N70 Сальпингит и оофорит.
• N73,9 Воспалительные болезни женских тазовых органов неуточненные.
• N74,3 Гонококковые воспалительные болезни женских тазовых органов (A54,2 ).
• N74,4 Воспалительные болезни женских тазовых органов, вызванные хламидиями (A56,1 ).
• R09,1 Плеврит.
• T79,3 Посттравматическая раневая инфекция, не классифицированная в других рубриках.
• Z100* КЛАСС XXII Хирургическая практика.


Фармакодинамика

 Фармакологическое действие — бактерицидное, антибактериальное широкого спектра, противопротозойное.
Активен в отношении ряда грамположительных (Staphylococcus spp, Streptococcus spp, Listeria monocytogenes, Nocardia asteroides) и грамотрицательных (Enterobacteriaceae — Shigella spp, Klebsiella spp, Proteus spp, Yersinia spp; Haemophilus ducreyi, некоторых штаммов H. Influenzae, Legionella pneumophila, Bordetella pertussis, Brucella spp, Salmonella spp, Enterobacter spp, некоторых штаммов Escherichia coli, Vibrio cholerae, Citrobacter spp, Neisseria spp) микроорганизмов, а также Moraxella catarrhalis, Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii, в тч устойчивых к сульфаниламидам.
Механизм действия обусловлен двойным блокирующим влиянием на метаболизм бактерий. Сульфаметоксазол, сходный по строению с ПАБК, захватывается микробной клеткой и препятствует включению ПАБК в молекулу дигидрофолиевой кислоты. Триметоприм обратимо ингибирует дигидрофолатредуктазу бактерий, нарушает синтез тетрагидрофолиевой кислоты из дигидрофолиевой, образование пуриновых и пиримидиновых оснований, нуклеиновых кислот; подавляет рост и размножение микроорганизмов.
В связи с угнетением жизнедеятельности кишечной палочки уменьшается синтез тиамина, рибофлавина, никотиновой кислоты и других витаминов B-комплекса в кишечнике.
После приема внутрь оба компонента быстро и почти полностью абсорбируются в ЖКТ. Cmax в крови достигается через 1–4 ч, антибактериальная концентрация сохраняется в течение 7 ч; спустя 24 ч после однократного приема в плазме определяются небольшие количества. Равновесная концентрация в плазме регистрируется через 2–3 дня. 44% триметоприма и 70% сульфаметоксазола находятся в связанном с белками плазмы состоянии. Оба вещества биотрансформируются в печени (ацетилирование) с образованием неактивных метаболитов. Равномерно распределяются в организме, проходят через гистогематические барьеры, создают в легких и моче концентрации, превышающие содержание в плазме. В меньшей степени накапливаются в бронхиальном секрете, влагалищных выделениях, секрете и ткани предстательной железы, жидкости среднего уха, спинномозговой жидкости, желчи, костях, слюне, водянистой влаге глаза, грудном молоке, интерстициальной жидкости. Имеют одинаковую скорость элиминации, T1/2 — 10–11 У детей T1/2 существенно меньше и зависит от возраста: до 1-го года — 7–8 ч, 1–10 лет — 5–6 У пожилых и пациентов с нарушением функции почек T1/2 увеличивается. Выводятся почками в форме метаболитов и в неизмененном виде (50–70% триметоприма и 10–30% сульфаметоксазола) посредством гломерулярной фильтрации и канальцевой секреции.


Показания к применению

 Инфекции дыхательных путей: бронхит (острый и хронический. Профилактика рецидивов). Бронхоэктатическая болезнь. Эмпиема плевры. Абсцесс легкого. Пневмония (лечение и профилактика). В тч вызванная Pneumocystis carinii у больных СПИДом; мочевыводящих путей: уретрит. Цистит. Пиелит. Пиелонефрит. Простатит. Эпидидимит; урогенитальные: гонорея. Мягкий шанкр. Венерическая лимфогранулема. Паховая гранулема; ЖКТ: бактериальная диарея. Шигеллез. Холера (в составе комбинированной терапии). Брюшной тиф и паратиф (в тч бактерионосительство). Холецистит. Холангит. Гастроэнтериты. Вызванные энтеротоксичными штаммами E. Coli; кожи и мягких тканей: акне. Фурункулез. Пиодермия. Рожа. Раневые инфекции. Абсцессы мягких тканей; лор-органов: средний отит. Синусит. Ларингит; хирургические; септицемия. Менингит. Остеомиелит (острый и хронический). Абсцесс головного мозга. Острый бруцеллез. Южно-американский бластомикоз. Малярия (Plasmodium falciparum). Токсоплазмоз (в составе комплексной терапии).

ПОДРОБНОСТИ:   Мкб 10 гломерулонефрит нефротическая форма


Противопоказания

 Гиперчувствительность (в тч к сульфаниламидам или триметоприму). Печеночная или почечная недостаточность. B12-дефицитная анемия. Агранулоцитоз. Лейкопения. Дефицит глюкозо−6-фосфатдегидрогеназы. Беременность. Кормление грудью. Детский возраст (до 2 мес — для перорального. До 6 лет — для парентерального введения). Гипербилирубинемия у детей.


Ограничения к использованию

 С осторожностью используют при возможном дефиците фолиевой кислоты (в тч у пожилых, больных хроническим алкоголизмом, при синдроме мальабсорбции — в этих случаях при пониженной массе тела показано дополнительное назначение фолата), отягощенном аллергологическом анамнезе, бронхиальной астме, нарушениях функции печени и щитовидной железы.


Применение при беременности и кормлении грудью

 Категория действия на плод по FDA. C.


Побочные эффекты

 Со стороны нервной системы и органов чувств. Асептический менингит. Головная боль. Судороги. Периферический неврит. Атаксия. Вертиго. Тиннит. Головная боль. Галлюцинации. Депрессия. Апатия. Нервозность. Слабость. Усталость. Инсомния.
 Со стороны органов ЖКТ. Тошнота. Рвота. Диарея. Боль в животе. Анорексия. Холестатический и некротический гепатит. Повышение сывороточного уровня трансаминаз и билирубина. Псевдомембранозный энтероколит. Панкреатит. Стоматит. Глоссит.
 Со стороны респираторной системы. Аллергические кашель и одышка, инфильтраты в легких.
 Со стороны органов кроветворения. Агранулоцитоз, апластическая анемия, тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения, гемолитическая анемия, мегалобластная анемия, гипопротромбинемия, метгемоглобинемия, эозинофилия.
 Со стороны мочевыделительной системы. Почечная недостаточность, интерстициальный нефрит, повышение креатинина плазмы, токсическая нефропатия с олигурией и анурией.
 Аллергические реакции. Крапивница. Сыпь. Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла). Синдром Стивенса-Джонсона. Анафилаксия. Аллергический миокардит. Многоформная эритема. Эксфолиативный дерматит. Отек Квинке. Лекарственная лихорадка. Озноб. Болезнь Шенлейна-Геноха. Сывороточная болезнь. Генерализованные аллергические реакции. Генерализованная кожная сыпь. Светочувствительность. Зуд. Покраснение склер; имеются сообщения об узелковом периартериите и системной красной волчанке.
 Прочие. Гиперкалиемия, гипонатриемия, артралгия, миалгия, отдельные случаи рабдомиолиза (преимущественно у больных СПИД).


Взаимодействие

 НПВС, противодиабетические препараты (производные сульфонилмочевины), дифенин, непрямые антикоагулянты, тиазидные диуретики, барбитураты усиливают терапевтические (и побочные) эффекты (вытесняют из связи с белками плазмы и повышают концентрацию в крови). Гексаметилентетрамин (уротропин), аскорбиновая кислота увеличивают кристаллурию (вызывают закисление мочи).
Ко-тримоксазол повышает сывороточные концентрации дигоксина, особенно у пожилых пациентов (необходим контроль концентраций дигоксина в сыворотке). При одновременном приеме снижается эффективность трициклических антидепрессантов.
При одновременном применении с индометацином возможно увеличение концентрации сульфаметоксазола в крови.
Ко-тримоксазол снижает интенсивность печеночного метаболизма фенитоина (удлиняет его T1/2 на 39% и снижает метаболический клиренс на 27%); на фоне ко-тримоксазола возрастает противоэпилептическая активность фенитоина. Усиливает действие пероральных гипогликемических средств. На фоне ко-тримоксазола, конкурирующего за почечную секрецию, замедляется выведение, увеличивается уровень в тканях и повышается риск развития токсических эффектов амантадина; описан случай острого психоза у 84-летнего пациента, возникший после сочетанного назначения ко-тримоксазола и амантадина. При одновременном применении с ингибиторами АПФ, особенно у пожилых пациентов, возможно развитие гиперкалиемии.
Ко-тримоксазол может пролонгировать ПВ у пациентов, одновременно применяющих варфарин (требуется коррекция дозы варфарина). Снижает надежность пероральной контрацепции (угнетает кишечную микрофлору и уменьшает кишечно-печеночную циркуляцию гормональных соединений). Пириметамин (более 25 мг/нед) увеличивает вероятность развития мегалобластной анемии.
У больных, принимающих ко-тримоксазол и циклоспорин после пересадки почки, может наблюдаться обратимое ухудшение функции почек, проявляющееся гиперкреатининемией.


Передозировка

 Симптомы острой передозировки. Анорексия, тошнота, рвота, слабость, боль в животе, головокружение, головная боль, сонливость, спутанность сознания; возможны пирексия, гематурия и кристаллурия.
 Лечение. Промывание желудка, введение жидкости, коррекция электролитных нарушений. При необходимости — гемодиализ.
 Симптомы хронической передозировки. Угнетение костного мозга (тромбоцитопения, лейкопения и/или мегалобластная анемия).
 Лечение и профилактика. Назначение фолиевой кислоты (5 — 15 мг ежедневно).


Способ применения и дозы

 Внутрь, в/м, в/в капельно.


Меры предосторожности применения

 Пациентам с нарушением функции почек при Cl креатинина 15–25 мл/мин внутрь назначают в средних дозах в течение 3 дней, далее — 50% от средней суточной дозы; при значениях Cl креатинина менее 15 мл/мин применяют (1/2 средней дозы) только на фоне гемодиализа. При парентеральном введении больным с почечной недостаточностью следует определять концентрацию сульфаметоксазола в плазме крови каждые 2–3 дня в образцах, взятых перед очередным введением (при концентрации выше 150 мкг/мл лечение прекращается до достижения уровня 120 мкг/мл).
При появлении сыпи, кашля, артралгии и других симптомов прием следует немедленно прекратить. Длительное назначение проводится при систематическом контроле клеточного состава периферической крови, функционального состояния печени и почек. Для предупреждения кристаллурии рекомендуется обильное щелочное питье (2–3 л жидкости в сутки).
Следует избегать чрезмерного солнечного и УФ облучения. Риск побочных эффектов значительно выше у больных СПИДом. Одновременное назначение фолиевой кислоты ВИЧ-инфицированным пациентам повышает вероятность развития резистентности к сульфаниламидам у штаммов Pneumocystis carinii.
Не рекомендуется применять при тонзиллитах и фарингитах, вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А из-за широко распространенной резистентности штаммов.

Острый гломерулонефрит

Морфологическим
эквивалентом острого гломерулонефрита
(ОГН) является картина ост­рого
постстрептококкового ГН, а именно
иммунокомплексный диффузный
генерализованный эксудативно-пролиферативнй
гломерулонефрит, характеризующийся
увеличением клубочков, их гиперцеллюлярностью
с пролиферацией мезангия и эндотелия,
сужением просвета капилляров и капсулы.

При иммуно-флюоресцентном анализе –
гранулярные отложения Ig
G
(реже Ig
M
и Ig
A).
В
интерстиции
почки выявляются отек, очаговая
лейкоцитарная и лимфоцитарная
инфильтрация. Быстрая и полная
элиминация иммунных комплексов из
клубочков обеспечивает обратимость
гломерулярных изменений — выздоровление.
Неполная и несовершенная элиминация
ведет к затяжному течению и
переходу в хронический ГН. Нередко ОГН
бывает идиопатическим.

Заболевание
начинается остро, чаще всего через 7-21
день после перенесенной стрептококковой
инфекции
(острого фарингита, ангины, скарлатины),
через 14 – 21 день при пиодермии. Возможны
эпидемические вспышки (зимой в результате
ангины чаще у детей 2 – 6 лет, летом у
детей живущих в антисанитарных условиях
в результате кожных инфекций).

Код мкб гломерулонефрит хпн

Основные
клинические синдромы
острого гломерулонефрита — отеки,
гипертония, мочевой синдром.

Отекивстречаются
у 70-90% больных.
Характерна
их преимущественная и ранняя локализация
на лице,
бледность кожных покровов. Основная
причина отеков при ОГН —
увеличение объема циркулирующей крови
(за счет снижения фильтрации и повышения
реабсорбции
натрия и воды). Выраженность отеков в
определенной мере отражает тяжесть
поражения почек.

Гипертонияхарактерна
для ОГН (выявляется у 70-80% больных),
обусловлена
гиперволемией, а при за­тяжном течении
и активацией ренин-ангиотензиновой и
альдостероновой систем. Уровень
артериального давления
также соответствует тяжести поражения
почек. Со стороны сердечно-сосудистой
системы могут быть — брадикардия,
тахикардия, перегрузка миокарда, иногда
с клиниче­скими
признаками острой сердечной недостаточности.

Мочевой
синдромпроявляется
в виде олигурии, вы­сокого удельного
веса мочи (гиперстенурия), гематурии,
протеинурии, цилиндрурии. Протеинурия
встречается почти
у всех больных нередко с суточным
выделением белка более 1 г/л (у 5% может
достигать 3 г/л, однако нефротического
синдрома, как правило, не развивается).
Частым признаком является гематурия в
виде макрогематурии (10-20% случаев) и
микрогематурии.

Со
стороны крови — умеренная анемия,
преходящий лейкоцитоз иногда с
эозинофилией и по­вышенная
СОЭ. Биохимические показатели крови
изменяются умеренно: гипопротеинемия,
гипер–альфа2–глобулинемия,
повышение уровня креатинина, как правило,
умеренное.

Определенное
прогностическое значение имеет оценка
уровня комплемента в крови – транзиторная
гипокомплементемия (С3 и СН-50), длительное
сохранение сниженных концентраций
свидетельствует о незавершившемся
иммуно-воспалительном процессе в
клубочковом аппарате почек и возможном
переходе заболевания в хронический ГН.

Подтверждением
ассоциации с инфекцией (стрептококком)
является наличие повышенных титров
АСЛО.

Функциональное
состояние почекизменяется
умеренно, в виде временного снижения
скорости клубочковой
фильтрации (по клиренсу креатинина),
повышения креатинина крови, кратковременной
олигурии, компенсированного ацидоза.

Общие
симптомы –
слабость, потеря аппетита, может быть
слабоинтенсивная боль в около реберной
области и боковых отделах живота (за
счет растяжения капсулы в результате
отека почек) симметричная.

В
целом клиниче­ская
картина ОГН складывается из комбинации
перечисленных синдромов.

Начало ОГН может
протекать в трех вариантах.

Типичный
вариант —
через 1-3 недели после перенесенной
инфекции, чаще внезапно, появ­ляются
признаки остронефритического синдрома:
слабость, жажда, олигурия, отеки
(одутловатость лица),
гематурия, протеинурия, гипертония,
головная боль, затрудненность дыхания
(чувство не­хватки
воздуха), болевые ощущения в пояснице.

Скрытое
начало —
после инфекции появляется один из
симптомов, чаще мочевой (моносимптомный
нефрит).

Бурное
начало, сопровождающееся
сердечной недостаточностью, вплоть до
отека легких, по­чечной
энцефалопатией (эклампсией), олигурией
и острой почечной недостаточностью.

Клинические
формы острого гломерулонефрита


с развернутой клинической картиной
(циклическая форма)

Код мкб гломерулонефрит хпн


со стертыми клиническими проявлениями
(минимальные отеки, артериальная
гипертензия, умеренный мочевой синдром)


с изолированным мочевым сидромом
(протеинурия, гематурия)

У
детей острый гломерулонефрит обычно
имеет циклическое течение, с бурным
началом, в большинстве
случаев заканчивается выздоровлением.
У взрослых чаще встречается стертый
вари­ант, постепенно принимающий
хроническое течение.

Диагностика
острого ГН


наличие остронефритического синдрома
(отеки, артериальная гипертензия,
гематурия) – это проявление острого
воспаления клубочков


связь с этиологическим фактором (часто
инфекция)


транзиторная гипокомплементемия


повышение титров АСЛО

Код мкб гломерулонефрит хпн


морфологически — диффузный генерализованный
эксудативно-пролиферативный ГН


быстром и полном разрешении
остронефритического синдрома,


у детей при достоверной связи ОГН со
стрептококковой инфекцией.

При
наличии только почечных симптомов
диагностируется первичный ОГН, при
сочетании с экстраренальными симптомами
— вторичный ОГН.

Осложнения ОГН


острая почечная недостаточность (ОПН),
которая встречается в первые дни
заболевания и чаще наблюдается у пожилых
лиц (при длительности более не­дели
— плохой прогностический признак,
характерна высокая относительная
плотность мочи),


острая сердечная недостаточность, отек
легких (гиперволемия, гипертония),

Код мкб гломерулонефрит хпн


почеч­ная
энцефалопатия (в том числе эклампсия –
приступ клонико-тонических судорог с
кратковременной остановкой дыхания и
потерей сознания), вызванная гипертонией
и отеком мозга, предвестниками эк­лампсии
являются сильная головная боль, тяжесть
в голове, тошнота, рвота.

Симптомы
острого гломерулонефрита исчезают
обычно в течение 2-3 недель. Полное и
стойкое вы­здоровление наступает у
большинства больных, когда исчезают
клинические симптомы (отеки, гипертония)
и мочевой
синдром.

Развитие
хронического гломерулонефрита (ХГН)
непосредственно после перенесенного
ОГН происходит не часто (10 – 20%). ХГН
можно диагностировать, когда более 3
месяцев сохраняются клинические (отеки,
гипертония), лабораторные (гематурия,
протеинурия,
цилиндрурия,
снижение плотности мочи) или функциональные
(снижение скорости клубочковой фильтрации)
признаки поражения почек.

Летальные
исходы редки и обычно связаны с развитием
осложнений (отек легких, кровоизлияние
в мозг) на фоне позднего распознавания
ОГН, не­адекватного
лечения или нарушения режима.

Пример
клинического диагноза

1.Острый
постстрептококковый гломерулонефрит
с развернутой клинической картиной
(циклическая форма). Осложнение: Острая
почечная недостаточность анурическая
стадия.

2.
Острый идиопатический гломерулонефрит
с изолированным мочевым синдромом
(протеинурический вариант).

Осложнения ОГН

Краткое описание

Хронический гломерулонефрит (ХГН, медленно прогрессирующая гломерулярная болезнь, хронический нефритический синдром) — групповое понятие, включающее заболевания клубочков почки с общим иммунным механизмом поражения и постепенным ухудшением почечных функций с развитием почечной недостаточности.

Код мкб гломерулонефрит хпн

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая (Тареев Е.М., Тареева И.Е., 1958, 1972) • По формам •• Латентная форма •• Гематурическая форма (см. Болезнь Берже) •• Гипертоническая форма •• Нефротическая форма •• Смешанная форма • По фазам •• Обострение (активная фаза) — нарастание изменений в моче (протеинурии и/или гематурии), появление остронефритического или нефротического синдрома, снижение функции почек •• Ремиссия — улучшение или нормализация экстраренальных проявлений (отёков, артериальной гипертензии), функций почек и изменений в моче.

Морфологическая (Серов В.В. и соавт., 1978, 1983) включает восемь форм ХГН • Диффузный пролиферативный гломерулонефрит (см. Гломерулонефрит острый) • Гломерулонефрит с полулуниями (см. Гломерулонефрит быстропрогрессирующий) • Мезангиопролиферативный гломерулонефрит • Мембранозный гломерулонефрит • Мембрано — пролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит • Фокально — сегментарный гломерулосклероз • Фибропластический гломерулонефрит.

Статистические данные. Заболеваемость — 13–50 случаев заболевания на 10 000 населения. Первичный ХГН возникает в 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин, вторичный — в зависимости от основного заболевания. Может развиться в любом возрасте, но наиболее часто у детей 3–7 лет и взрослых 20–40 лет.

Диффузный гломерулонефрит — иммуноаллергическое заболевание с преимущественным поражением сосудов клубочков: протекает в виде острого или хронического процесса с повторными обострениями и ремиссиями. В более редких случаях наблюдается подострый гломерулонефрит, для которого характерно бурное прогрессирующее течение, быстро приводящее к почечной недостаточности.

Диффузный гломерулонефрит — одно из наиболее частых заболеваний почек. Острый гломерулонефрит — заболевание инфекционно-аллергической природы с преимущественным поражением капилляров обеих почек. Распространен повсеместно. Чаще болеют в возрасте 12-40 лет, несколько чаще мужчины. Возникает в странах с холодным и влажным климатом, сезонное заболевание.

Симптомы

Острый гломерулонефрит характеризуется тремя основными симптомами — отечным, гипертоническим и мочевым. В моче находят главным образом белок и эритроциты. Количество белка в моче обычно колеблется от 1 до 10 г/л, но нередко достигает 20 г/л и более. Однако высокое содержание балка в моче отмечается лишь в первые 7-10 дней, поэтому при позднем исследовании мочи протеинурия чаще оказывается невысокой (менее 1 г/л).

Небольшая протеинурия в ряде случаев может быть с самого начала болезни, а в некоторые периоды она даже может отсутствовать. Небольшие количества белка в моче у больных, перенесших острый нефрит, наблюдаются долго и исчезают только через 3-6, а в ряде случаев даже 9-12 мес от начала заболевания. Гематурия — обязательный и постоянный признак острого гпомерулонефрита;

в 13-15% случаев бывает макрогематурия, в остальных случаях — микрогематурия, иногда количество эритроцитов может не превышать 10-15 в поле зрения. Цилиндрурия — не обязательный симптом острого гпомерулонефрита. В 75% случаев находят единичные гиалиновые и зернистые цилиндры, иногда встречаются эпителиальные цилиндры.

Лейкоцитурия, как правило, бывает незначительной, однако иногда обнаруживают 20-30 лейкоцитов и более в поле зрения. При этом всегда все же отмечается количественное преобладание эритроцитов над лейкоцитами, что лучше выявляется при подсчете фирменных элементов осадка мочи с помощью методик Каковского — Аддиса, Де Альмейда — Нечипоренко.

Олигурия (400-700 мл мочи в сутки) — один из первых симптомов острого нефрита. В некоторых случаях в течение нескольких дней наблюдается анурия (острая почечная недостаточность). У многих больных в точение первых нескольких дней заболевания отмечается незначительная или умеренная азотемия. Часто при остром гломерулонефрите уменьшаются содержание гемоглобина и число эритроцитов в периферической крови.

Это связано с гидремией (повышенным содержанием воды в крови), а также может быть обусловлено истинной анемией в результате влияния инфекции, приведшей к развитию гломерупонефрита (например, при септическом эндокардите. Часто определяется повышенная СОЭ. Количество лейкоцитов в крови, как и температурная реакция, определяются начальной или сопутствующей инфекцией (чаще температура нормальная и нет лейкоцитоза).

Большое значение в клинической картине острого гломерулонефрита имеют отеки, которые служат ранним признаком заболевания у 80-90% больных; располагаются они преимущественно на лице и вместе с бледностью кожи создают характерное «лицо нефритика». Часто жидкость накапливается в полостях (плевральной, брюшной, полости перикарда).

Прибавка массы тела за короткое время может достигать 15- 20 кг и более, но через 2-3 нед отеки обычно исчезают. Одним из кардинальных симптомов острого диффузного гпомерулонефрита является артериальная гипертензия, наблюдавшаяся у 70-90% больных. В большинстве случаев АД не достигает высоких уровней (180/120 мм ).

У детей и подростков повышение АД бывает реже, чем у взрослых. Остро возникшая артериальная гипертензия может привести к развитию острой сердечной недостаточности, особенно левожелудочковой. Позднее возможно развитие гипертрофии левого желудочка сердца. При обследовании определяется расширение границ сердечной тупости, что может быть обусловлено накоплением транссудата в полости перикарда и гипертрофией миокарда.

Нередко выслушиваются функциональный систолический шум на верхушке, акцент II тона на аорте, иногда ритм галопа: в легких — сухие и влажные хрипы. На ЭКГ могут наблюдаться изменения зубцов R и Т в стандартных отведениях, нередко глубокий зубец Q и несколько сниженный вольтаж комплекса ORS. Артериальная гипертензия при остром гломерулонефрите может сопровождаться развитием эклампсии, но уремии при этом нет.

ПОДРОБНОСТИ:   Мочевина в крови – что это такое, норма? Мочевина в крови повышена, гемолитико-уремический синдром

Эклампсию правильнее считать. Острой энцефалопатией, так как она обусловлена артериальной гипертензией и отеками (гиперволемический отек мозга). Несмотря на тяжелую клиническую картину экламптических припадков, они редко кончаются смертью и проходят большей частью бесследно. Различают две наиболее характерные формы острого гломерулонефрита.

Циклическая форма начинается бурно. Появляются отеки, одышка, головная боль, боль в поясничной области, уменьшается количество мочи. В анализах мочи — высокие цифры протеинурии и гематурии. Повышается АД. Отеки держатся 2-3 нед. Затем в течении болезни наступает перелом: развивается полиурия и снижается АД.

Период выздоровления может сопровождаться гипостенурией. Однако нередко при хорошем самочувствии больных и практически полном восстановлении работоспособности могут длительно, месяцами, наблюдаться небольшая протеинурия (0,03- 0,1 г/л) и остаточная гематурия. Латентная форма встречается нередко, и диагностика ее имеет большое значение, так как часто при этой форме заболевание становится хроническим.

Эта форма гломерулонефрита характеризуется постепенным началом без каких-либо выраженных субъективных симптомов и проявляется лишь небольшой одышкой или отеками на ногах. В таких случаях гломерулонефрит удается диагностировать только при систематическом исследовании мочи. Длительность относительно активного периода при латентной форме заболевания может быть значительной (2-6 мес и более).

Острый гломерулонефрит может сопровождаться нефротическим синдромом. Всякий острый гломерулонефрит, не закончившийся бесследно в течение года, нужно считать перешедшим в хронический. Следует помнить, что в ряде случаев остро начавшийся диффузный гломерулонефрит может принять характер подострого злокачественного экстракапиллярного гломерулонефрита с бурно прогрессирующим течением.

Клинические проявления • Симптомы появляются через 3–7 дней после воздействия провоцирующего фактора (латентный период), также они могут быть выявлены случайно при медицинском осмотре • Рецидивирующие эпизоды гематурии • Отёки, мочевой синдром, артериальная гипертензия в различных вариантах — нефротический или остронефритический синдром (нефротическая форма, смешанная форма — до 10%, гипертоническая форма — 20–30%) • Возможно сочетание проявлений остронефритического и нефротического синдромов • Жалобы на головную боль, потемнение мочи, отёки и снижение диуреза • Объективно — пастозность или отёки, повышение АД, расширение границ сердца влево • Температура тела нормальная или субфебрильная.

Клинические проявления при различных клинических формах

• Латентный ХГН (50–60%) •• Отёки и артериальная гипертензия отсутствуют •• В моче протеинурия не более 1–3 г/сут, микрогематурия, лейкоцитурия, цилиндры (гиалиновые и эритроцитарные) •• Может трансформироваться в нефротическую или гипертоническую формы •• Развитие ХПН происходит в течение 10–20 лет.

• Гипертонический ХГН •• Клинические проявления синдрома артериальной гипертензии •• В моче небольшая протеинурия, иногда микрогематурия, цилиндрурия •• ХПН формируется в течение 15–25 лет.

• Гематурический ХГН •• В моче — рецидивирующая или персистирующая гематурия и минимальная протеинурия (менее 1 г/сут) •• Экстраренальная симптоматика отсутствует •• ХПН развивается у 20–40% в течение 5–25 лет.

• Нефротическая форма — клинико — лабораторные проявления нефротического синдрома.

• Смешанная форма •• Сочетание нефротического синдрома, артериальной гипертензии и/или гематурии •• Обычно её отмечают при вторичных ХГН, системных заболеваниях (СКВ, системные васкулиты) •• ХПН формируется в течение 2–3 лет.

Клиническая картина в зависимости от морфологической формы

• Мезангиопролиферативный ХГН •• Изолированный мочевой синдром •• Остронефритический или нефротический синдром •• Макро — или микрогематурия — болезнь Берже •• ХПН развивается медленно.

Код мкб гломерулонефрит хпн

• Мембранозный ХГН проявляется нефротическим синдромом (80%).

• Мембрано — пролиферативный ХГН •• Начинается с остронефритического синдрома, у 50% больных — нефротический синдром •• Изолированный мочевой синдром с гематурией •• Характерны артериальная гипертензия, гипокомплементемия, анемия, криоглобулинемия •• Течение прогрессирующее, иногда быстро прогрессирующее.

• Гломерулонефрит с минимальными изменениями •• Нефротический синдром, в 20–30% случаев с микрогематурией •• Артериальная гипертензия и почечная недостаточность возникают редко.

• Фокально — сегментарный гломерулосклероз •• Нефротический синдром •• В моче эритроцитурия, лейкоцитурия •• Артериальная гипертензия •• Закономерно развитие ХПН.

• Фибропластический гломерулонефрит •• Нефротический синдром (до 50%) •• ХПН •• Артериальная гипертензия.

Причины

Возникает заболевание чаще всего после ангин, тонзиллитов, инфекций верхних дыхательных путей, скарлатины и Важную роль в возникновении гпомерулонефрита играет стрептококк, особенно тип 12 бета-гемолитического стрептококка группы А. В странах с жарким климатом чаще других острому гломерулонефриту предшествуют стрептококковые кожные заболевания.

Он может также развиваться после пневмоний (в том числе стафилококковых), дифтерии, ыпного и брюшного тифа, бруцеллеза, малярии и некоторых других инфекций. Возможно возникновение гломерулонефрита под влиянием вирусной инфекции, после введения вакцин и сывороток (сывороточный, вакцинный нефрит). К числу этнологических факторов относится и охлаждение организма во влажной среде («окопный» нефрит).

Охлаждение вызывает рефлекторные расстройства кровоснабжения почек и влияет на течение иммунологических реакций. В настоящее время общепринятым является представление об остром гпомерулонефрите как об иммунокомплексной патологии, появлению симптомов гломерулонефрита после перенесенной инфекции предшествует длительный латентный период, во время которого изменяется реактивность организма, образуются антитела к микробам или вирусам.

Этиология

• Один и тот же этиологический фактор может вызвать разные морфологические и клинические варианты нефропатий и, наоборот, разные причины могут вызвать один и тот же морфологический вариант повреждения.

• Диффузный пролиферативный — см. Гломерулонефрит острый.

• Гломерулонефрит с полулуниями (см. Гломерулонефрит быстропрогрессирующий).

• Мезангиопролиферативный гломерулонефрит — геморрагический васкулит, хронический вирусный гепатит В, болезнь Крона, синдром Шёгрена, анкилозирующий спондилоартрит, аденокарциномы.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

• Мембранозный гломерулонефрит — карциномы лёгкого, кишечника, желудка, молочных желёз и почек (паранеопластический гломерулонефрит), неходжкенская лимфома, лейкозы, СКВ (см. Нефрит волчаночный), вирусный гепатит В, сифилис, филяриатоз, малярия, шистосомоз, воздействие ЛС (препараты золота и ртути, а также триметадион и пеницилламин).

• Мембрано — пролиферативный гломерулонефрит — идиопатический, а также вторичный при СКВ, криоглобулинемии, хронических вирусных (HCV) или бактериальных инфекциях, ЛС, токсины.

• ХГН с минимальными изменениями — идиопатический, а также ОРЗ, вакцинации, НПВС, рифампицин или a — ИФН, болезнь Фабри, СД, лимфопролиферативная патология (лимфома Ходжкена).

Код мкб гломерулонефрит хпн

• Фокально — сегментарный гломерулосклероз — идиопатический, а также серповидноклеточная анемия, отторжение почечного трансплантата, циклоспорин, хирургическое иссечение части почечной паренхимы, хронический пузырно — мочеточниковый рефлюкс, применение героина, врождённая патология (дисгенезия нефронов, поздние стадии болезни Фабри), ВИЧ — инфекция.

Патогенез

• В развитии и поддержании воспаления участвуют иммунные механизмы •• Иммунокомплексный •• Антительный (аутоантигенный) •• Активизация комплемента, привлечение циркулирующих моноцитов, синтез цитокинов, освобождение протеолитических ферментов и кислородных радикалов, активизация коагуляционного каскада, продуцирование провоспалительных Пг.

• В прогрессировании ХГН участвуют кроме иммунных и неиммунные механизмы •• Внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация •• Протеинурия (доказано нефротоксическое воздействие протеинурии) •• Гиперлипидемия •• Избыточное образование свободных радикалов кислорода и накопление продуктов перекисного окисления липидов •• Избыточное отложение кальция •• Интеркуррентные рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей.

Патоморфология зависит от морфологической формы ХГН. При любой форме выявляют признаки склероза различной степени в клубочках и интерстиции — синехии, склерозированные клубочки, атрофия канальцев. Пролиферация и активация мезангиальных клеток играют ключевую роль в процессах накопления и изменения структуры внеклеточного матрикса, что заканчивается склерозированием клубочка.

• Диффузный пролиферативный — диффузное увеличение числа клеток клубочка вследствие инфильтрации нейтрофилами и моноцитами и пролиферации эндотелия клубочков и мезангиальных клеток.

Код мкб гломерулонефрит хпн

• Гломерулонефрит с полулуниями (быстропрогрессирующий) — см. Гломерулонефрит быстропрогрессирующий.

• Мезангиопролиферативный — пролиферация мезангиальных клеток и матрикса.

• Мембрано — пролиферативный — диффузная пролиферация мезангиальных клеток и инфильтрация клубочков макрофагами; увеличение мезангиального матрикса, утолщение и удвоение базальной мембраны.

• ХГН с минимальными изменениями — световая микроскопия без патологии, при электронной микроскопии — исчезновение ножек подоцитов.

• Фокально — сегментарный гломерулосклероз — сегментарное спадение капилляров менее чем в 50% клубочков с отложением аморфного гиалинового материала.

• Мембранозный — диффузное утолщение базальной мембраны клубочков с формированием субэпителиальных выступов, окружающих отложения иммунных комплексов (зубчатый вид базальной мембраны).

• Фибропластический гломерулонефрит — исход большинства гломерулопатий, характеризуется выраженностью фибротических процессов.

А.Ежедневно
10-15 мг/сут преднизолона

Б.Через
день 20-30 мг/сут преднизо­лона
(альтернирующий режим)

Код мкб гломерулонефрит хпн

_______________________________________________________________

При
большинстве морфологических вариантов
ГН – быстропрогрессирующем анти-ГБМ
ГН, болезни минимальных изменений, ФСГС,
мезангиопролиферативном ГН и
когда для подавления активности нефрита
требуются очень высокие дозы преднизолона
или быстро появляются побочные эффекты
лечение
ГКС сочетают с цитостатиками. В настоящее
время кортикостероиды в лечении ГН
используются все реже, уступая главную
роль ЦсА, иммуномодуляторам.

Цитостатикив
лечении ГН, согласно современным
рекомендациям, используются не реже
ГКС. Применяются алкилирующие цитостатики
(циклофосфамид, хлорбутин) и антиметаболиты
(азатиоприн). Неспецифические
иммуносупрессоры – цитостатики
(циклофосфамид, хлорбутин, азатиоприн)
подавляют различные пролиферирующие
клетки, в том числе и иммунокомпетентные.
Специфически влияют на Т-лимфоциты
циклоспорины А (ЦсА).

Показания
для назначения цитостатиков: высокая
активность ГН, впервые возникший
нефротический синдром, быстропрогрессирующий
нефрит, стероидорезистентный нефрит.
ЦсА
показаны
при часто рецидивирующем или
стероидорезистентном нефротическом
синдроме, при развитии осложнений
стероидной и цитостатической терапии.

Азатиоприн
ингибирует ферменты, участвующие в
синтезе ДНК, подавляет любой иммунный
ответ, требующий клеточного деления.
Иммуносупрессивное действие связано
с подавлением пролиферативного ответа
после индукции Т-хелперов и цитотоксических
Т-лимфоцитов. Азатиоприн назначают в
дозе 1-3 мг/кг/день, дозу подбирают по
числу
лейкоцитов крови (не ниже 3000 кл/мкл).

Циклофосфамид связывает нуклеиновые
кислоты, нарушает процесс транскрипции
информации синтеза
белка и клеточное деление. Иммуносупрессивное
действие циклофосфамида
связано с подавлением функции В-лимфоцитов.
Назначается в дозе
2-3 мг/кг/день или внутривенно (200 мг 1-2
раза в неделю) под контролем лейкоцитов
в периферической крови (не ниже 3000
кл/мкл), их
число должно контролироваться не менее
одного раза в две недели. Хлорбутин по
механизму
действия близок к циклофосфамиду, но
более активен, применяется в значительно
меньших дозах 0,1-0,2 мг/кг/день.

Лечение
должно продолжаться не менее
6 мес, нередко дольше — в течение 1-2 лет.
Цитостатики обычно назначают в сочетании
с преданизолоном.
Азатиоприн менее
опасен, но менее активен, циклофосфан
отличается большей эффективностью, но
более опасен. В
последние годы предпочтение отдается
циклофосфамиду.

Всем
цитостатикам свойственны побочные
действия:
угнетение костномозгового
кроветворения (лейкопения, тромбоцитопения,
агранулоцитоз), токсическое
поражение печени, обострение латентной
инфекции, в том числе и туберкулеза, или
присоединение
инфекции (пневмония, мочевая инфекция
и т.д.). При лечении цитостатиками
необходимо
контролировать показатели крови и
активность печеночных ферментов.
Все
препараты повышают риск развития
опухолей, бесплодия, о чем больные должны
быть поставлены в известность.

Иммуномодуляторы.
Циклоспорин А (Сандиммун
Неорал, Пандимун Биорал) —
иммуносупрессивный препарат, избирательно
подавляющий функцию лимфоцитов
(Т-хелперов в момент представления
антигена и цитотоксических Т-лимфоцитов
за счет ингибиции ИЛ-2, ИЛ-4 и связывания
кальцийнейрина). Наиболее эффективен
в этом отношении Такролимус (широкого
применения в клинике пока нет).

Циклоспорин
А (ЦсА)
не является миелотоксическим, не влияет
на миграцию моноцитов, макрофагов и на
фагоцитоз,
не вызывает лейкопении, не повышает
риск развития инфекции. Наиболее
серьезные
осложнения лечения циклоспорином А —
артериальная гипертензия и нефротоксичность.
У лиц старше
60 лет препарат повышает риск развития
опухолей.

Циклоспорин широко примененятся
в трансплантологии, а в настоящее время
и в лечении гломерулонефритов. Начальная
доза циклоспорина — 5 мг/кг/день (капсулы,
раствор, микроэмульсионная форма).
Дозу можно увеличивать в зависимости
от переносимости, наличия побочных
эффектов, концентрации в сыворотке
крови.

Микофенолат
мофетил
(Селлсепт и Майфортик) – является
иммунодепрессантом, действие препарата
связано с ингибицией синтеза гуанозиновых
нуклеотидов, блокадой клеточных пептидов,
снижением пролиферации и активации
Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, продукции
антител. Доказана ренопротективная
роль в виде снижения выраженности
нефросклероза, интерстициального
повреждения за счет ингибирования
пролиферации мезангиальных клеток и
снижения продукции гломерулярного и
тубулоинтерстициального матрикса.
Назначается при НС и в целях профилактики
отторжения трансплантата.

Ритуксимаб
(Мабтера) —
блокирует фактор некроза опухоли-альфа
(ФНО), тем самым снижает активность
цитокинов, хемоаттрактантных протеинов,
активность макрофагов – противовоспалительное
действие. Обсуждается риск онкопатологии.
Имеется опыт применения, но широкого
использования в лечении ГН пока нет.

Антикоагулянты
Антикоагулянты и антиагреганты у больных
ГН
воздействуя на процессы внутрикапиллярной
коагуляции в клубочках почек, замедляют
прогрессирование болезни, а также
оказывают
эффекты: противовоспалительный,
антипротеинурический, диуретический
через подавление синтеза альдостерона,
иммуносупрессивный — нарушение кооперации
Т и В клеток..

Гепарин
вводят чаще
подкожно в дозе 15000-40000 ЕД в 3-4 приема.
Адекватность дозы оценивается спустя
4-5 ч после подкожного введения гепарина:
время свертывания крови и
тромбиновое время
увеличивается в 2 раза
по сравнению с исходным.
В настоящее время используют
низкомолекулярные гепарины – фраксипорин,
непрямые антикоагулянты – варфарин в
малых дозах. Контроль свертываемости
крови по АЧТВ (активированное частичное
тромбопластиновое время) и МНО
(международное нормализованное
отношение).

Антиагрегантыподавляют
адгезию и агрегацию тромбоцитов.
Используются дипиридомол (курантил),
аспирин. Антиагрегатное
действие курантила обусловлено повышением
в тромбоцитах цАМФ, препятстствующих
их адгезии и агрегации, и стимуляцией
выработки в эндотелии сосудов простациклина
— мощного антиагреганта и вазодилататора.

Сочетание антиагрегантного и
гемодинамического эффектов дипиридомола
должно тормозить прогрессирование
нефрита. Дипиридамол может использо­ваться
как в составе комплексных схем, так и
самостоятельно — в случаях гипертонического
и ла­тентного
нефрита со сниженной функцией почек,
назначается в дозе 400-600 мг/сут длительно
(3-12 мес).

Аспирин являясь ингибитором
фермента простагландинсинтетазы —
ключевого фермента син­теза
тромбоксана и простагландина, снижает
продукцию тромбоксана, свертываемость
крови, улучшает сосудистый кровоток, а
значит и функцию почек. Комбинация
аспирина с дипиридомолом потенцирует
их антиагрегантные эффекты. Аспирин
назначается в дозе 100-125 мг/сут. При
применении антигрегантов и антикоагулянтов
дозы мочегонных и гипотензивных снижают.

Плазмаферез
значи­тельно
снижает содержание иммунных комплексов,
иммуноглобулинов, факторов активации
комплемента,
медиаторов воспаления, некоторых
факторов коагуляции, улучшает функцию
макрофагальной системы и процессы
микроциркуляции. Удаленнуюплазму
больного заменяют свежезамороженной
донорской плазмой,
альбумином, изотоническим раствором
хлорида натрия и реополиглюкином.

Процедуру проводят
ежедневно, через день или реже, за один
сеанс удаляют 800мл -1л плазмы. Курс лечения
от
5 до 20 процедур в зависимости от характера
заболевания. Возможно, повышение
чувствительности клеток-мишеней к
действию иммунодепрессантов. Плазмаферез
показан больным быстропрогрессирующим
нефритом, нефритом при системных
заболеваниях, а также при неэф­фективности
иммуносупрессорной терапии ГКС и
цитостатиками, или невоз­можности ее
проведения из-за осложнений и
противопоказаний.

Неиммунная
нефропротекторная терапия

Ингибиторы
АПФ.Эти
препараты блокируют системный и органный
синтез ангиотензина-П, снижение его
концентрации в крови и тканях почек
умень­шает внутриклубочковую
гипертензию — одну из главных причин
неиммунного (сосудистого) прогрессирования
ГН,
уменьшает пролиферацию мезангиальных
и канальцевых клеток, тормозит развитие
склероза клубочков
и интерстиция.

Ингибиторы АПФ снижают
протеинурию, что тормозит неиммунный
(метаболический) механизм прогрессирования
ГН, т.к. даже при микроальбуминемии
развивается эндотелиальная дисфункция
и риск летальности возрастает в 3 раза.
ИАПФ показаны всем больным ХГН, как с
АГ, так и с нормальным АД,
так как при нарушении функции почек
имеется высокий риск кардио-васкулярной
патологии (КВП).

Рисунок
4. Механизмы нефропротекторного действия
ингибиторов АПФ.

Блокаторы
рецепторов ангиотензина
(БРА-2) блокируют локально-почечные
рецепторы ангиотензина-П,
снижая внутриклубочковое давление,
препятствуя реабсорбции азотистых
продуктов в канальцах (мочевой кислоты
и др.), ограничивают пролиферацию
клубочковых клеток (мезангиума) и фиброз
интерстиция, предупреждают прогрессирование
ГН и ХПН, снижают риск КВП.

В последние
годы рекомендуется комбинация ИАПФ
(эналоприл, периндоприл и др.) и БРА-2
(ирбисартан,
лозартан и др.). У пациентов на сочетанной
терапии (ИАПФ и БРА-2) обязателен контроль
СКФ и Калия сыворотки крови, прием
препаратов продолжают и при снижении
СКФ{amp}lt; 30мл/мин в течение 4 месяцев, если
К{amp}lt;5,5ммоль/л.

Лечение быстропрогрессирующего гломерулонефрита

Должно
быть
немедленным и максимально активным.
Ре­жим
и диета для больных БПГН (см. в разделе
“лечение ГН”).

Преднизолон
в дозе 1 мг/кг в сочетании с цитостатиками
(циклофосфамид 2-3 мг/кг или азатиоприн
1-2 мг/кг). Если лечение начинают при
креатинине крови менее 442 мкмоль/л, через
год функция почек остается сохранной
у 90% больных. Начало лечения при более
высоком креатинине дает успех пример­но
у 10% больных, а у больных нуждающихся в
гемодиализе уже на момент начала лечения
функция почек не восстанавливается.

Применение плазмафереза нужно начинать
как можно раньше (ежедневно или через
день 1-2 недели), проводить одновременно
с ГКС и цитостатиками. Схемы ГКС и
цитостатиков не редко внутривенно и в
виде пульсов (см. выше). Эффективность
плазмофереза контролируется по
исчезновению в крови антител к базальной
мембране клубочков.

ПОДРОБНОСТИ:   Заболевания спинного мозга у кошек

Лечение хронического гломерулонефрита

Режим
— ограничение или даже исключение
физических
нагрузок, исключение работы в ночные
смены, на воздухе в зимнее время, в
холодном и сыром
помещении, часто сокращенный рабочий
день и дополнительный отпус­к.
Необходимо избегать охлаждения,
простудных заболеваний, приема лекарств
и прививок.

Диета
— при наличии отеков и АГ ограничиваются
соль и жидкость, при гиперлипидемии —
продукты, богатые насыщенны­ми
жирными кислотами и холестерином.
Малобелковая диета (показания см. выше
стр. 20) способствует снижению гиперфункции
оставшихся
нефронов и азотемии. Для компенсации
незаменимых аминокислот рекомендуется
при­ем кетостерила — препарата, богатого
незаменимыми аминокислотами (более 10)
— назначается
по 4-8 табл. 3 раза в день (таблетка -50
мг).

Нефротический
вариант.
В 90% случаев НС – это болезнь минимальных
изменений (липоидный нефроз), мембранозный,
фокально-сегментарный гломерулосклероз,
мезангиокапилярный ГН (см. таблицу 3)
или диабетический гломерулосклероз и
амилоидоз. У взрослых для установления
диагноза и выбора лечения нужна биопсия.

У детей биопсия обычно не требуется,
т.к. в большинстве случаев – это болезнь
минимальных изменений. Болезнь
минимальных изменений
хорошо лечится ГКС (ежедневно 1 мг/кг,
при альтернирующем лечении 2 мг/кг), при
8-недельном курсе вероятность ремиссии
у детей 90%, у взрослых – 50%. При 16 недельной
терапии от начала лечения при достижении
ремиссии дозы могут быть снижены.

Увеличение длительности лечения до
20-24 недель у взрослых позволяет достигнуть
ремиссии у 90%. Терапия ГКС может длиться
до 6 месяцев. Без лечения ремиссия
наступает у 30-40% детей, у взрослых –
реже. Отмена ГКС приводит к рецидиву
более чем в половине случаев, его также
лечат ГКС. При стероидорезистентном НС
(эффект лечения отсутствует при 6 месячной
терапии), раннем наступлении рецидива
(сразу после отмены ГКС) и/или частых
рецидивах (3 и более раз в год), ГКС
сочетают с цитостатиками.

Показан
циклофосфамид, азатиоприн не эффективен.
Циклоспорин А вызывает ремиссию у 60-80%
больных, нередко применяется вместо
циклофосфамида, но рецидивы тоже
вероятны, при длительном применении –
нефротоксичен (определение СКФ, биопсия
через 1 год для оценки токсичности).
Прогноз благоприятный, ХПН обычно не
развивается.

Таблица 3. Лечение ХГН
в зависимости от морфологического
варианта.

Морфологический

вариант

Лечение

БМИ

ГКС
ежедневно или альтернирующий режим,
при стероидорезистентности сочетание
с ЦФ или ЦсА, микофенолат мофетил,
такролимус

МбГН

ГКС,
ЦФ (эффективность не доказана), ЦсА,
трансплантация почки

МПГН

Часто
IgА
нефропатия — ГКС, ИАПФ, дипиридамол,
варфарин

МкГН

Доказанного
лечения нет. Дипиридамол, аспирин

ФСГС

ГКС,
ЦФ, ЦсА, трансплантация почки

IgА
нефропатия

При
гематурии и/или протеинурии {amp}lt;1 г/сут
– специфическое лечение не требуется,
биопсия не проводится, контроль АД,
СКФ; при протеинурии ≥1 г/сут – ИАПФ,
АРА2, дипиридамол, низкие дозы варфарина,
при протеинурии ≥3 г/сут – рыбий жир,
при НС – нефробиопсия, ГКС, ЦФ, ЦсА.

IgА
нефропатия, БПГН (экстракапилярный)
с ОПН

Пульсы
метилпреднизолона, ГКС орально, ЦФ,
ИАПФ, дипиридамол, варфарин, плазмаферез.

Мембранозый
– НС
проходит спонтанно у 40% больных, у 30-40%
он течет волнообразно (с ремиссиями и
рецидивами), у остальных имеет постоянный
характер, в этих случаях терминальная
ХПН наступает через 10 – 15 лет. Прогноз
неблагоприятен при: АГ, высокой
протеинурии, гиперлипидемии, снижении
СКФ, у пожилых и лиц мужского пола.

Эффективность ГКС и цитостатиков не
доказана. Препарат выбора в настоящее
время ЦсА. Успешно применяется
трансплантация почки. Фокально-сегментарный
гломерулосклероз
без лечения не проходит, часто приводит
к ХПН, плохо поддается лечению. После
8-недельного курса ГКС ремиссия наступает
у 20-40%,увеличение продолжительности
курса до 16-24 недель повышает эффективность
лечения до 70%.

Лечение циклофосфамидом
или ЦсА приводит к частичной или полной
ремиссии у 50-60% тех больных, которым
помогает преднизолон, у остальных оно
не эффективно. Ухудшает прогноз высокая
АГ, протеинурия, снижение СКФ, молодой
возраст. Трансплантация часто
сопровождается рецидивом в трансплантате
с его потерей у 10% больных.

Мезангиокапилярный
ГН (мембрано-пролиферативный)
— доказанного
эффективного лечения не существует.
Течет по-разному – иногда СКФ не снижается
длительно, иногда ХПН развивается через
5-10 лет. Мезангиопролиферативный
ГН
– течение не предсказуемо, при упорной
протеинурии ТХПН наступает через 10-20
лет, активное лечение не разработано.

Лечение
НС (нефротической
формы ГН)
включает: лечение основной болезни,
купирование протеинурии, лечение
осложнений. При впервые развившемся НС
(без гематурии и гиперто­нии)
необходимо лечение массивными дозами
ГКС, лучше в альтернирующем режиме.
При рецидивирующем НС монотерапию ГКС
можно назначить при хорошем эффекте
лечения
в предыдущем обострении и отсутствии
признаков гиперкортицизма.

У остальных больных показаны сочетания
ГКС с цитостатиками, антикоагулянтами
и антиагрегантами (угроза тромбозов).
Гепарин для профилактики и лечения
тромбозов (его активность может быть
снижена из-за дефицита антитромбина-3).
Симптоматическая терапия: мочегонные
(петлевые диуретики – доза определяется
суточной потерей веса — не более 1г/ кг.

)
на фоне восполнения гипоальбуминемии
(альбумин), реополиглюкина,
гиполипидемические средства и плазмаферез.
Малобелковая
диета, ИАПФ (снижают протеинурию,
внутриклубочковое давление, замедляют
фиброз и прогрессирование снижения
СКФ, наступление и прогрессирование
ХПН) применяюся в комбинации с
патогенетической терапией или вместо
нее (при неэффективности ГКС и
цитостатиков).

Смешанный
вариантхарактеризуется
нефротическим синдромом и АГ. Таким
больным пока­зано
лечение ГКС, цитостатиками, в ряде
случаев антикоагулянтами и антиагрегантами,
гипотензивными (нефропротекторами),
мочегонными, с учетом морфологического
варианта (см. выше).

Латентный
вариант.
Чаще
IgA–нефропатия.При
наличии умеренной протеинурии ({amp}lt;1
г/сут) и небольшой эритроцитурии
(до 5-8 в поле зрения), а также сохраненной
функции почек активная терапия не
проводит­ся. Нет показаний для биопсии.
Рекомендуется диета без ограничений,
обычный режим, однако занятия спортом
и тяжелая физическая работа противопоказаны,
необходимо избегать охлаждений и
вакцина­ций.

Наблюдение 3 – 12 месяцев (АД, протеинурия,
СКФ). При
протеинурии {amp}gt; 1 г/сут с тенденцией к
развитию НС показана биопсия с последующей
активной терапией преднизолоном в
течение 4-6 недель, максимально 3-4 месяца,
дипиридамол с низкими дозами варфарина.
При протеинурии {amp}gt; 3г/сут – рыбий жир
(замедляется прогрессирование ХПН).

Сочетание IgA–нефропатии
и ОПН является показанием к нефробиопсии
и предпочтительной пульс-ГКС терапии
в сочетании с дипиридамолом и варфариномв
малых дозах. При IgA–нефропатии
с НС после
нефробиопсии назначаются
ГКС 1мг/кг от 4 -6 недель до 3 – 4 месяцев,
ЦФ 2 – 3 месяца в сочетании с низкими
дозами ГКС, ЦсА 6 – 12 месяцев можно с
низкими дозами ГКС.

Назначаются
нефропротекторы (ИАПФ, АРА-2) даже при
нормальном АД. Коррекция гиперволемии
(мочегонные), метаболических нарушений,
анемии и др. по показаниям (см. выше).
При сниженной функции почек таким
больным назначается малобелковая диета
(см. выше).
При терминальной ХПН – гемодиализ,
трансплантация почки.

Гематурическкй
вариант

IgA–нефропатия,лечение
не разработано.Проведения
активной терапии не требуется.
Необходимо избегать респираторных
инфекций, ограничивать
большие физические нагрузки. Наблюдение
3 -12 месяцев (АД, протеинурия, СКФ).

Гипертонический
вариант.
Лечение
включает коррекцию АД нефропротекторами
— ингибиторами
АПФ, АРА-2 и антагонистами кальция,
В-адреноблокаторами. Возможно применение
препаратов
нормализующих почечную гемодинамику
(дипиридамол), поскольку этот вариант
ГН
почти всегда сопровож­дается
нарушениями кровообращения в почках
(гиперперфузия одних и ишемия других
нефронов).
Очень редко требуется активная терапия
и в таких случаях после
нефробиопсии
назнача­ются
цитостатики.

Таблица
4. Лечение ХГН в зависимости от клинической
формы.

Клинический

вариант

Лечение

НС

ГКС
ежедневно или альтернирующий режим,
при стероидорезистентности сочетание
с ЦФ или ЦсА, микофенолат мофетил,
такролимус, антикоагулянты (гепарин,
аспирин, малые дозы варфарина),
антиагреганты (дипиридамол), ИАПФ,
БРА-2, мочегонные (фуросемид) на фоне
альбумина в/в, статины, МБД по показаниям

гипертонический

ИАПФ,
БРА-2, альтернатива – блокаторы
кальциевых каналов (предпочтительно
верапамил, можно амлодипин), БАБ,
дипиридамол; при необходимости в
активной терапии после нефробиопсии
– ЦФ, ЦсА

Нефротически-гипертонический
(смешанный)

Лечение
с учетом морфологического варианта
— ГКС, ЦФ, ЦсА, дипиридамол, варфарин,
ИАПФ, БРА-2, другие гипотензивные (БАБ,
АК), мочегонные

Латентный

При
умеренной протеинурии ({amp}lt;1 г/сут) и
небольшой эритроцитурии с сохраненной
СКФ биопсия не проводится, активная
терапия не требуется – наблюдение
(АД, протеинурия, СКФ); при протеинурии
≥1 г/сут с теденцией к НС – нефробиопсия,
лечение – ГКС, дипиридамол, малые дозы
варфарина, ИАПФ, АРА2, по морфологическому
варианту – ЦФ, ЦсА

гематурический

Проведения
активной терапии не требуется,
наблюдение (АД, протеинурия, СКФ)

Фармакодинамика

 • Сульфаниламиды.

Фармакологическое действие — бактерицидное, антибактериальное широкого спектра, противопротозойное. Активен в отношении ряда грамположительных (Staphylococcus spp, Streptococcus spp, Listeria monocytogenes, Nocardia asteroides) и грамотрицательных (Enterobacteriaceae — Shigella spp, Klebsiella spp, Proteus spp, Yersinia spp;

Haemophilus ducreyi, некоторых штаммов H. Influenzae, Legionella pneumophila, Bordetella pertussis, Brucella spp, Salmonella spp, Enterobacter spp, некоторых штаммов Escherichia coli, Vibrio cholerae, Citrobacter spp, Neisseria spp) микроорганизмов, а также Moraxella catarrhalis, Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii, в тч устойчивых к сульфаниламидам.

Механизм действия обусловлен двойным блокирующим влиянием на метаболизм бактерий. Сульфаметоксазол, сходный по строению с ПАБК, захватывается микробной клеткой и препятствует включению ПАБК в молекулу дигидрофолиевой кислоты. Триметоприм обратимо ингибирует дигидрофолатредуктазу бактерий, нарушает синтез тетрагидрофолиевой кислоты из дигидрофолиевой, образование пуриновых и пиримидиновых оснований, нуклеиновых кислот;

подавляет рост и размножение микроорганизмов. В связи с угнетением жизнедеятельности кишечной палочки уменьшается синтез тиамина, рибофлавина, никотиновой кислоты и других витаминов B-комплекса в кишечнике. После приема внутрь оба компонента быстро и почти полностью абсорбируются в ЖКТ. Cmax в крови достигается через 1–4 ч, антибактериальная концентрация сохраняется в течение 7 ч;

спустя 24 ч после однократного приема в плазме определяются небольшие количества. Равновесная концентрация в плазме регистрируется через 2–3 дня. 44% триметоприма и 70% сульфаметоксазола находятся в связанном с белками плазмы состоянии. Оба вещества биотрансформируются в печени (ацетилирование) с образованием неактивных метаболитов.

Равномерно распределяются в организме, проходят через гистогематические барьеры, создают в легких и моче концентрации, превышающие содержание в плазме. В меньшей степени накапливаются в бронхиальном секрете, влагалищных выделениях, секрете и ткани предстательной железы, жидкости среднего уха, спинномозговой жидкости, желчи, костях, слюне, водянистой влаге глаза, грудном молоке, интерстициальной жидкости.

Имеют одинаковую скорость элиминации, T1/2 — 10–11 У детей T1/2 существенно меньше и зависит от возраста: до 1-го года — 7–8 ч, 1–10 лет — 5–6 У пожилых и пациентов с нарушением функции почек T1/2 увеличивается. Выводятся почками в форме метаболитов и в неизмененном виде (50–70% триметоприма и 10–30% сульфаметоксазола) посредством гломерулярной фильтрации и канальцевой секреции.

Нозологии

• A00,9 Холера неуточненная. • A01,0 Брюшной тиф. • A01,4 Паратиф неуточненный. • A02 Другие сальмонеллезные инфекции. • A09 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения (дизентерия, диарея бактериальная). • A23,9 Бруцеллез неуточненный. • A39 Менингококковая инфекция. • A42 Актиномикоз.

• A54 Гонококковая инфекция. • A55 Хламидийная лимфогранулема (венерическая). • A56 Другие хламидийные болезни, передающиеся половым путем. • A57 Шанкроид. • A74 Другие болезни, вызываемые хламидиями. • A75 Сыпной тиф. • B49 Микоз неуточненный. • B58 Токсоплазмоз. • B59 Пневмоцистоз. • G00 Бактериальный менингит, не классифицированный в других рубриках.

• G04 Энцефалит, миелит и энцефаломиелит. • H60 Наружный отит. • H66 Гнойный и неуточненный средний отит. • H70 Мастоидит и родственные состояния. • J02,9 Острый фарингит неуточненный. • J03,9 Острый тонзиллит неуточненный (ангина агранулоцитарная). • J06 Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации.

• J11 Грипп, вирус не идентифицирован. • J18 Пневмония без уточнения возбудителя. • J22 Острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей неуточненная. • J32 Хронический синусит. • J40 Бронхит, не уточненный как острый или хронический. • J42 Хронический бронхит неуточненный. • J47 Бронхоэктатическая болезнь [бронхоэктаз].

• J85 Абсцесс легкого и средостения. • J86 Пиоторакс. • K29,5 Хронический гастрит неуточненный. • K52 Другие неинфекционные гастроэнтериты и колиты. • K81 Холецистит. • K83,0 Холангит. • L02 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул. • L03 Флегмона. • L08,0 Пиодермия. • L08,9 Местная инфекция кожи и подкожной клетчатки неуточненная.

• M60,0 Инфекционные миозиты. • M65 Синовиты и тендосиновиты. • M65,0 Абсцесс оболочки сухожилия. • M71,0 Абсцесс синовиальной сумки. • M71,1 Другие инфекционные бурситы. • M86 Остеомиелит. • N12 Тубулоинтерстициальный нефрит, не уточненный как острый или хронический. • N15 Другие тубулоинтерстициальные болезни почек. • N30 Цистит.

• N34 Уретрит и уретральный синдром. • N39,0 Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации. • N41,9 Воспалительная болезнь предстательной железы неуточненная. • N49 Воспалительные болезни мужских половых органов, не классифицированные в других рубриках. • N70 Сальпингит и оофорит. • N73,9 Воспалительные болезни женских тазовых органов неуточненные.

• N74,3 Гонококковые воспалительные болезни женских тазовых органов (A54,2 ). • N74,4 Воспалительные болезни женских тазовых органов, вызванные хламидиями (A56,1 ). • R09,1 Плеврит. • T79,3 Посттравматическая раневая инфекция, не классифицированная в других рубриках. • Z100* КЛАСС XXII Хирургическая практика.

Меры предосторожности применения

Инфекции дыхательных путей: бронхит (острый и хронический. Профилактика рецидивов). Бронхоэктатическая болезнь. Эмпиема плевры. Абсцесс легкого. Пневмония (лечение и профилактика). В тч вызванная Pneumocystis carinii у больных СПИДом; мочевыводящих путей: уретрит. Цистит. Пиелит. Пиелонефрит. Простатит. Эпидидимит;

урогенитальные: гонорея. Мягкий шанкр. Венерическая лимфогранулема. Паховая гранулема; ЖКТ: бактериальная диарея. Шигеллез. Холера (в составе комбинированной терапии). Брюшной тиф и паратиф (в тч бактерионосительство). Холецистит. Холангит. Гастроэнтериты. Вызванные энтеротоксичными штаммами E. Coli;

кожи и мягких тканей: акне. Фурункулез. Пиодермия. Рожа. Раневые инфекции. Абсцессы мягких тканей; лор-органов: средний отит. Синусит. Ларингит; хирургические; септицемия. Менингит. Остеомиелит (острый и хронический). Абсцесс головного мозга. Острый бруцеллез. Южно-американский бластомикоз. Малярия (Plasmodium falciparum). Токсоплазмоз (в составе комплексной терапии).

Гиперчувствительность (в тч к сульфаниламидам или триметоприму). Печеночная или почечная недостаточность. B12-дефицитная анемия. Агранулоцитоз. Лейкопения. Дефицит глюкозо−6-фосфатдегидрогеназы. Беременность. Кормление грудью. Детский возраст (до 2 мес — для перорального. До 6 лет — для парентерального введения). Гипербилирубинемия у детей.

 Категория действия на плод по FDA. C.

 Внутрь, в/м, в/в капельно.

Пациентам с нарушением функции почек при Cl креатинина 15–25 мл/мин внутрь назначают в средних дозах в течение 3 дней, далее — 50% от средней суточной дозы; при значениях Cl креатинина менее 15 мл/мин применяют (1/2 средней дозы) только на фоне гемодиализа. При парентеральном введении больным с почечной недостаточностью следует определять концентрацию сульфаметоксазола в плазме крови каждые 2–3 дня в образцах, взятых перед очередным введением (при концентрации выше 150 мкг/мл лечение прекращается до достижения уровня 120 мкг/мл).

При появлении сыпи, кашля, артралгии и других симптомов прием следует немедленно прекратить. Длительное назначение проводится при систематическом контроле клеточного состава периферической крови, функционального состояния печени и почек. Для предупреждения кристаллурии рекомендуется обильное щелочное питье (2–3 л жидкости в сутки).

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Следует избегать чрезмерного солнечного и УФ облучения. Риск побочных эффектов значительно выше у больных СПИДом. Одновременное назначение фолиевой кислоты ВИЧ-инфицированным пациентам повышает вероятность развития резистентности к сульфаниламидам у штаммов Pneumocystis carinii. Не рекомендуется применять при тонзиллитах и фарингитах, вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А из-за широко распространенной резистентности штаммов.