Физикальные методы исследования больных с острым пиелонефритом

Хроническая
почечная недостаточность является
неизбежным финалом ряда двухсторонних
заболеваний почек: гломерулонефрита,
пиелонефрита, поликистоза, туберкулеза,
врожденных и приобретенных канальцевых
нарушений. Кроме того, к ней могут
приводить системные и эндокринные
заболевания (сахарный диабет, коллагенозы,
подагра), гипертоническая болезнь
(первично сморщенная почка), поражение
крупных почечных сосудов, нарушение
проходимости мочевых путей (камни,
опухоли, гипертрофия простаты).

1 стадия – латентная
(начальная). СКВ – 30-50 мл/мин, креатинин
0,11-0,18 ммоль/л.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

2 стадия –
азотемическая (развернутая). СКВ – до
20 мл/мин, креатинин 0,19-0,71 ммоль/л.

3 стадия – уремическая
(терминальная). СКВ – менее 20 мл/мин,
креатинин свыше 0,72 ммоль/л.

Жалобы.

На 1 стадии жалобы
могут отсутствовать, либо могут отмечаться
жажда, сухость кожи, нарушение сна,
слабость, быстрая утомляемость.

История болезни терапия хпн

Во 2 и 3 стадиях
нарастают жалобы со стороны различных
органов и систем, обусловленные азотемией,
выделением азотистых шлаков через кожу,
слизистые оболочки, электролитными
нарушениями и изменениями кислотно-щелочного
равновесия.

ЦНС: усталость,
общая слабость, быстрая утомляемость,
головные боли, апатия, нарушения сна
(дневная сонливость в сочетании с ночной
бессонницей), подергивания отдельных
мышц лица и конечностей, возбуждение,
раздражительность, психическая
дезориентация.

Периферическая
нервная система: кожный зуд.

Органы дыхания:
одышка.

Органы
кровообращения: сердцебиение, перебои
в работе сердца.

Желудочо-кишечный
тракт: неприятный вкус, сухость во
рту, жажда, плохой аппетит, тошнота,
рвота, понос.

Система гемостаза:
кровоточивость слизистых и кровотечения
(носовые, желудочные, кишечные).

Также отмечается
прогрессирующее похудание.

Анамнез у больного
с хронической почечной недостаточностью

Сбор анамнеза
позволяет выявить заболевание, приведшее
к развитию хронической почечной
недостаточности, длительность
патологического процесса, проводившееся
лечение и его эффективность. В ряде
случаев даже тяжелые заболевания почек
протекают практически бессимптомно, и
хроническая почечная недостаточность
диагностируется уже в терминальной
стадии.

Общий осмотр
больного

Состояниебольного зависит от стадии заболевания:
в 1 стадию удовлетворительное, во 2 —
средней тяжести, в 3 — всегда тяжелое или
крайне тяжелое.

Сознание– в
1 стадию ясное, во 2 – ясное или несколько
заторможено, в 3 стадии – помраченное
сознание вплоть до уремической комы.

Положениебольного – в 1 и 2 стадию активное, в 3
пассивное.

История болезни терапия хпн

Все перечисляемые
далее симптомы характерны для 2 и 3
стадии, 1 стадия характеризуется
отсутствием явных симптомов.

Осмотр лица–
выражение лица безразличное, пастозность
век, цвет кожных покровов бледно-землистый
или землисто-желтый, припудренный, при
уремической коме узкие зрачки.

Осмотр кожных
покровов– цвет бледно-землистый,
кожа как бы припудрена (соли мочевой
кислоты), сухая, тургор снижен, следы
расчесов, явления геморрагического
диатеза. Гипотермия. Волосы тусклые,
ломкие.

Исследование
подкожно-жировой клетчатки– отмечается
постепенное похудание вплоть до кахексии
в результате полной потери аппетита,
упорной бессонницы, рвоты, поноса. Во
многих случаях отмечаются отеки различной
степени.

Исследование
мышечной системы– мышцы теряют
тонус, наступает атрофия, могут наблюдаться
мелкие подергивания, тремор пальцев и
кистей, обусловленные электролитными
нарушениями.

Симптомы
хронической почечной недостаточности
при исследовании больного по системам

1 стадия характеризуется
отсутствием симптомов. Во 2 стадию
имеются отчетливые нарушения функции
почек, проявляющиеся азотемией,
экстраренальными признаками почечной
недостаточности. 3 стадия – это период
декомпенсации не только почек, но и всех
органов, вовлеченных в патологический
процесс.

ПОДРОБНОСТИ:   Мужские болезни по урологии: лечение и симптомы

Органы дыхания:
картина «уремических легких»
характеризуется образованием экссудата
в альвеолах (отек). При перкуссии изменений
не обнаруживается, при аускультации
отмечается ослабленное везикулярное
дыхание. Возможны бронхиты с жестким
дыханием, сухими хрипами, пневмонии. В
редких случаях обнаруживается уремический
плеврит (шум трения плевры). В 3 стадию
может появиться дыхание Куссмауля.

Сердечно-сосудистая
система: часто отмечается артериальная
гипертония, обусловленная основным
заболеванием почек, что приводит к
увеличению размеров сердца, тоны его
приглушены, определяются функциональные
шумы. Под влиянием артериальной
гипертонии, электролитных нарушений,
интоксикации и анемии наступает сердечная
недостаточность. В поздней стадии
возможен сухой перикардит, обусловленный
азотемией и проявляющийся шумом трения
перикарда.

Органы пищеварения:
появляется запах аммиака изо рта, в
поздней стадии развивается афтозный
стоматит, язык обложен. Живот вздут.
Развивается картина уремического
гастрита и энтероколита – упорные
рвоты, понос. Могут иметь место
желудочно-кишечные кровотечения,
обусловленные образованием язв,
поражением капилляров или свертывающей
системы крови (тромбоцитопения).

Органы мочевыделения:
почки не пальпируются, безболезненны.

Ведущая роль в
возникновении острого гломерулонефрита
принадлежит стрептококку, особенно
β-гемолитическому стрептококку группы
А, 4 и 12 типов. Кроме стрептококковой
инфекции развитию острого гломерулонефрита
может предшествовать стафилококковая,
пневмококковая инфекция, а в некоторых
случаях вирусная инфекция (вирусные
гепатиты В и С, паротит, краснуха, ветряная
оспа, инфекционный мононуклеоз),
паразитарная инвазия (токсоплазмоз,
малярия), введение вакцин и сывороток.
Важным пусковым фактором при развитии
острого гломерулонефрита является
переохлаждение организма.

Антигены инфекционного
агента, образуя с антителами иммунные
комплексы, осаждаются на базальных
мембранах эндотелия капилляров клубочков
и провоцируют развитие иммунных реакций,
повреждающих почечные гломерулы.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Продолжительность
острого гломерулонефрита 1-4 месяца. В
70% случаев наступает выздоровление,
если же симптомы гломерулонефрита не
исчезают в течение 12 месяцев и более,
то это является критерием перехода в
хроническую форму.

Причины возникновения
хронического гломерулонефрита те же,
что и острого. В патогенезе этого
заболевания главную роль также играет
иммунное воспаление почечных клубочков
с их повреждением и склерозом. Хронический
гломерулонефрит может быть исходом
острого. Критериями перехода острого
гломерулонефрита в хронический являются:

  • сохранение
    симптомов более 12 месяцев;

  • развитие признаков
    почечной недостаточности (гипостенурия,
    полиурия, никтурия) и стойкие изменения
    анализов мочи в процессе течения острого
    гломерулонефрита.

Однако, в 30-50%
случаев возможен первично хронический
гломерулонефрит без предшествующей
острой стадии. Хронический гломерулонефрит
может также развиваться вторично при
нефропатии беременных, коллагенозах,
геморрагическом васкулите.

Длится хронический
гломерулонефрит от 2-3 до 10-15 лет,
заканчиваясь нефроангиосклерозом,
вторично сморщенной почкой и почечной
недостаточностью.

Не смотря на большое
значение клинической картины хронического
гломерулонефрита в настоящее время во
всем мире общепризнанна необходимость
гистологического исследования биоптата
почек с постановкой морфологического
диагноза, что позволяет выбрать адекватную
тактику лечения и определить прогноз
заболевания.

Морфологические
варианты гломерулонефрита (по В.В. Серову
с соавт.):

  1. Диффузный
    пролиферативный (экссудативно-пролиферативный).

При микроскопии
в почечных клубочках обнаруживаются
полнокровие капилляров, инфильтрация
нейтрофилами и пролиферация клеток
мезангия и эндотелия. Данный морфологический
вариант характерен для острого
гломерулонефрита с остронефритическим
синдромом.

  1. Липоидный нефроз
    (минимальные изменения).

ПОДРОБНОСТИ:   Урологический чай от простатита

Чаще встречается
у детей («идиопатический нефротический
синдром детей»). Морфологические
изменения выявляются только при
электронной микроскопии. Имеются
исчезновение малых отростков подоцитов
и дистрофические изменения нефроцитов.
Клинически проявляется нефротическим
синдромом.

  1. Фокально-сегментарный
    гломерулосклероз.

Проявляется
сочетанием пораженных и неизмененных
почечных клубочков с преимущественной
локализацией процесса в юкстамедуллярных
гломерулах. В них наблюдается сегментарный
склероз и гиалиноз сосудистых петель
с отложением липидов. В клинике на первый
план выходит нефротический синдром и
артериальная гипертензия.

  1. Мембранозный.

Чаще встречается
у взрослых («идиопатический нефротический
синдром взрослых»). Проявляется утолщением
базальной мембраны капилляров клубочков
с формированием субэпителиальных
выступов, окружающих отложения иммунных
комплексов. Проявляется изолированным
мочевым или нефротическим синдромом.

  1. Мезенгиальный.

Наблюдается
пролиферация мезангиоцитов и склероз
сосудистых петель клубочка, дистрофия
и атрофия нефроцитов канальцев, склероз
стромы.

    1. Мезангиопролиферативный.

История болезни терапия хпн

Характеризуется
пролиферацией клеток мезангия,
инфильтрацией моноцитами и расщеплением
базальной мембраны капилляров клубочков.
Может проявляться изолированным мочевым,
гематурическим или нефротическим
синдромами.

    1. Мезангиокапиллярный
      (мембрано-пролиферативный).

Характеризуется
пролиферацией мезангиоцитов, расширением
мезангия за счет матрикса, утолщением
базальной мембраны капилляров и их
склерозированием. Клинически проявляется
остронефритическим, нефротическим или
гипертензивным синдромами.

  1. Экстракапиллярный
    пролиферативный.

Для экстракипиллярного
пролиферативного гломерулонефрита
характерна пролиферация нефроцитов
почечного клубочка, которая приводит
к сдавлению и перфорации базальной
мембраны капилляров с выходом фибрина
в полость капсулы клубочков. Эти изменения
клубочков сочетаются с дистрофией и
атрофией нефроцитов канальцев и склерозом
сосудов и стромы. Проявляется нефротическим
синдромом и артериальной гипертензией.

  1. Фибропластический.

Асимметричные формы сращения

4%
от всех аномалий.

  • S
    — образная почка.

    Лоханки обращены в противоположные
    стороны, чаще в сторону позвоночника.

  • I
    — образная почка.

    Образуется в результате дистопии одной
    почки, чаще правой, в противоположную
    сторону при этом срастаются образуя
    единый столб паренхимы с лоханками
    расположенный медиально. Могут сдавливать
    соседние органы. Может отмечаться
    литиаз и пиелонефрит. Диагностика:
    почечная ангиография, экскреторная
    урография и сканирование почек.

Лечение
в случае осложнений.

История болезни терапия хпн

Аномалии
величины и структуры почек

Этиология, патогенез, классификация пиелонефрита

  1. Мембранозный.

  1. Мезенгиальный.

Выделяют два
основных пути распространения инфекции
при пиелонефрите: восходящий урогенный
и гематогенный при наличии очага инфекции
в организме. К предрасполагающим факторам
относят обструкцию мочевыводящих путей
(мочекаменная болезнь, аденома
предстательной железы, стриктуры
мочеточников и т.д.), беременность,
пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Классификация
пиелонефрита.

1. По течению.

Острый и хронический.

2. По локализации.

Односторонний и
двусторонний.

3. По наличию
препятствия оттоку мочи.

Обструктивный,
необструктивный.

4. По фазе течения.

Обострение,
ремиссия.

Лабораторная и инструментальная диагностика хронического пиелонефрита

Клинический
анализ мочи.

Моча может быть
мутная вследствие большого количества
лейкоцитов, бактерий, слизи. Реакция
мочи щелочная из-за воспалительного
процесса в мочевыводящих путях. При
биохимическом исследовании определяется
немассивная протеинурия, обусловленная
наличием воспалительного экссудата и
распавшихся лейкоцитов.

При микроскопическом
исследовании осадка мочи определяется
лейкоцитурия, бактериурия. Обнаруживаются
«активные лейкоциты» — клетки
Штернгеймера-Мальбина

История болезни терапия хпн

Анализ мочи по
Нечипоренко.

Определяется
значительное повышение количества
лейкоцитов, количество эритроцитов и
цилиндров остается нормальным.

Бактериологическое
исследование мочи.

Посев мочи позволяет
выделить возбудитель острого пиелонефрита
и определить его чувствительность к
антибиотикам.

ПОДРОБНОСТИ:   Можно ли пить пиво при камнях в почках

Клинический
анализы крови.

Выявляется
лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево и появлением юных форм
нейтрофилов. Увеличивается СОЭ.

Обзорная
рентгенография.

История болезни терапия хпн

В некоторых случаях
позволяет выявить увеличение размера
почек и наличие рентгенопозитивных
камней при обструктивном пиелонефрите.

УЗИ почек.

При остром
пиелонефрите позволяет выявить снижение
плотности паренхимы почек, увеличение
их размеров, расширение чашечно-лоханочной
системы и наличие конкрементов.

При обострении
реакция мочи щелочная из-за воспалительного
процесса в мочевыводящих путях. При
биохимическом исследовании определяется
немассивная протеинурия, обусловленная
наличием воспалительного экссудата и
распавшихся лейкоцитов.

Посев мочи позволяет
выделить возбудитель хронического
пиелонефрита и определить его
чувствительность к антибиотикам.

При обострении
может выявляться лейкоцитоз со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево и увеличиваться
СОЭ.

Экскреторная
урография.

Наблюдаются
деформация чашечно-лоханочной системы,
симптом Ходсона (толщина паренхимы на
полюсах меньше чем в средней части),
более позднее и медленное контрастирование
пораженной почки.

УЗИ почек.

История болезни терапия хпн

При УЗ-исследовании
визуализируются утолщение стенок и
деформация чашечно-лоханочной системы,
усиление эхогенности паренхимы.

Сцинтиграфия
почек.

При хроническом
пиелонефрите определяется нечеткость
контуров почек и неравномерное
распределение радиофармпрепарата.

Радиоизотопная
ренография.

При хроническом
пиелонефрите может регистрироваться
ассиметричная гипоизостенурическая
кривая.

Клинический
анализ мочи

История болезни терапия хпн

Реакция мочи может
быть кислая (при уратных и оксалатных
камнях) и щелочная (при фосфатных и
карбонатных).

При микроскопическом
исследовании осадка мочи определяется
эритроцитурия за счет неизмененных
эритроцитов, кристаллурия, а при
присоединении бактериальной инфекции
лейкоцитурия и бактериурия.

Клинический
анализы крови

При почечной колике
в клиническом анализе крови может
выявляться небольшой лейкоцитоз.

Обзорная
рентгенография

На обзорных
рентгенограммах визуализируются
рентгенопозитивные оксалатные и
фосфатные конкременты в почках,
мочеточниках и мочевом пузыре. Уратные
и цистиновые камни рентгеннегативны.

Экскреторная
урография

Экскреторная
урография позволяет выявить все виды
конкрементов, обтурацию мочеточника а
также деформацию и расширение
чашечно-лоханочной системы.

УЗИ почек

При УЗ-исследовании
визуализируются все виды конкрементов,
а также расширение чашечно-лоханочной
системы и мочеточника при его обтурации.

Общий осмотр и физикальные методы исследования больных с мочекаменной болезнью

Мочекаменная
болезнь (нефролитиаз) характеризуется
образованием в мочевыводящих путях
конкрементов. Наиболее часто встречаются
фосфатные, оксалатные, уратные и
карбонатные камни.

Жалобы

Наиболее ярким
проявлением клинической картины
мочекаменной болезни является приступ
почечной колики, возникающий при
прохождении конкремента по мочеточнику.
Внезапно, часто после тряской езды,
ходьбы, резких движений, возникает
приступ очень сильной боли. Боль
локализуется в поясничной области и
иррадиирует вниз по ходу мочеточника
в паховую область, уменьшается или
полностью проходит после тепловых
процедур, применения спазмолитиков.

Наличие крови в
моче

При повреждении
камнем стенок мочевыводящих путей может
возникнуть макрогематурия.

Изменение
количества выделяемой мочи

При полной закупорке
мочеточника камнем может появиться
олигурия, а при закупорке обоих
мочеточников возникает анурия и другие
симптомы острой почечной недостаточности.

Выделение камней
через мочеиспускательный канал

При присоединении
инфекционно-воспалительного процесса
появляются жалобы, характерные для
острого или хронического пиелонефрита.

Анамнез

История болезни терапия хпн

Выявляют наличие
в анамнезе предрасполагающих факторов,
приступов почечной колики, отхождения
конкрементов.

https://www.youtube.com/watch?v=cosamomglavnom

Исследование
системы органов мочевыделения

При почечной колике
выявляется положительный симптом
поколачивания на стороне поражения.
Почки не пальпируются.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

УЗИ почек