Современные методы диагностики повреждений спинного мозга

При первом медицинском осмотре больного очень важно выявить – какие структуры спинного мозга повреждены. Специалист проверяет, не нарушена ли чувствительность отдельных участков тела, оценивает способность пострадавшего выполнять движения, силу мышц конечностей.

Рентгеновский снимок шеи и спины поможет определить, есть ли у больного перелом позвоночника или смещение позвонков относительно друг друга. На снимке также будет видна опухоль – при её наличии, артрит или инфекционный процесс. Ведь эти заболевания также могут служить причиной сдавления и повреждения спинного мозга.

Этот метод заключается в рентгеновском исследовании с применением контрастного вещества.

Диагностика, которая основана на рентгенологическом исследовании с введением воздуха.

Этот диагностический метод поможет выявить те изменения и повреждения позвоночника, спинного мозга, которые не видны на рентгеновском снимке.

Этот диагностический метод более информативен, так как позволяет не только диагностировать повреждения позвоночника и спинного мозга, но и исследовать межпозвонковые диски, окружающие ткани, связки, нервные пути.

Исследование, которое позволяет определить давление спинномозговой жидкости, её состояние – цвет, состав, наличие примесей крови. Взяв спинномозговую жидкость на исследование, специалисты произведут серологические и биохимические реакции.

Вообще, все переломы позвоночного столба с одновременным поражением спинного мозга являются по своему течению чрезвычайно тяжелыми. Очень большое количество таких больных погибает в ранние сроки или остается на всю жизнь глубокими инвалидами. Ситуация усугубляется тем, что в первые часы и дни травмы бывает достаточно сложно определить степень поражения спинного мозга, так как большинство неврологических нарушений появляется в уже достаточно поздние сроки. Понятно, что прогноз при травме тем неблагоприятнее, чем выше она произошла и чем больший объем спинного мозга при этом поражен.

Как видно из вышеизложенного, тип неврологических расстройств и степень тяжести заболевания определяются типом травмы и уровнем ее расположения. Рассмотрим признаки заболевания в аспекте данных особенностей.

Картина аналогична таковой при сотрясении головного мозга. Нарушения движений в мышцах и функций внутренних органов крайне незначительны, быстро проходят и расположены ниже уровня травмы. При переломах позвоночника сотрясения спинного мозга, как правило, не бывает, в этих случаях он поражается намного значительнее. Сотрясение чаще всего не требует никакого лечения, больной даже не обращается за помощью к врачу.

Ушиб спинного мозга.

Более выраженное по сравнению с сотрясением поражение и практически соответствует по своим проявлениям ушибу головного мозга. Проявления нарушений со стороны нервной системы более выражены, со временем не проходят, а могут даже и нарастать. Нарушения движений в мышцах ниже уровня поражения более выраженные и стойкие.

Кровоизлияние.

Признаки очень напоминают инсульт головного мозга. Чаще всего наблюдается при повреждении отломками позвонков крупных сосудов спинного мозга. При этом кровь, пропитывая спинномозговую ткань, нарушает ее кровоснабжение и приводит к гибели части нервных клеток. В итоге нарушаются функции, выполняемые ими, что внешне проявляется в появлении параличей (в более тяжелых случаях) или же частичных нарушений движений в мышцах или группах мышц, расположенных ниже места травмы.

В дальнейшем эти нарушения способны в той или иной степени восстанавливаться за счет того, что соседние нервные клетки берут на себя функции погибших. В легких случаях движения полностью восстанавливаются и больной выздоравливает. При этом очень большая роль принадлежит терапии различными средствами, улучшающими кровоток и обмен веществ в нервной ткани.

Наиболее коварный вид повреждения спинного мозга при травмах позвоночного столба, так как он развивается не сразу же после травматического воздействия, а спустя некоторое время, в результате чего течение заболевания резко ухудшается. В итоге картина мнимого благополучия больного сменяется очень тяжелыми проявлениями.

Ситуация усложняется тем фактом, что спинной мозг в позвоночном канале окружен с одной стороны телами позвонков, а с другой — их дужками, в итоге он находится в плотном костном футляре. Поэтому при развитии отека он очень сильно сдавливается, могут происходить глубокие расстройства кровообращения, в результате чего функции спинного мозга могут нарушаться необратимо.

В зависимости от причины, вызвавшей его, нарушение функций спинного мозга и его обратимость могут быть разными. Однако чаще всего все нарушения восстанавливаются полностью после устранения источника сдавления.

Сдавление

И, наконец, полный или частичный разрыв спинного мозга является самым тяжелым видом повреждения. Он развивается при переломах позвоночного столба со значительным смещением отломков, в результате чего спинной мозг буквально рвется на две части. При полном перерыве полностью и безвозвратно нарушаются движения в тех мышцах, которые получали иннервацию из части спинного мозга ниже уровня разрыва, нарушаются функции внутренних органов.

1. Начальная фаза. Развиваются параличи. Тонус мышц исчезает. При проверке рефлексов они не определяются.

2. Фаза частичного восстановления. Восстановление нарушенных функций при разрывах спинного мозга происходит довольно своеобразно. Оно проявляется в основном в повышении тонуса в пораженных группах мышц. Если проверить рефлексы, то они окажутся повышенными. Кроме того, начинают выявляться такие рефлексы, которых у нормального здорового человека никогда не бывает. В то же время произвольные движения почти совершенно не восстанавливаются.

Кроме того, характер нервных нарушений очень существенно отличается при поражении различных отделов позвоночного столба и, соответственно, спинного мозга. Рассмотрим каждый из отделов.

При поражении шейного отдела в наиболее тяжелых случаях отмечается развитие типичного так называемого синдрома ныряльщика. Дело в том, что при нырянии вниз головой в неглубоком водоеме при ударении о твердое дно происходят сжатие шейных позвонков и их перелом, в результате чего полностью прерывается в шейном отделе спинной мозг.

При этом паралич наступает в мышцах всего тела. Больной в дальнейшем может произвольно управлять только мимической мускулатурой лица. Вполне понятно, что такой человек является глубочайшим инвалидом и в дальнейшем может жить только при осу-ществлении ухода со стороны. В результате поражения дыхательной мускулатуры нарушается нормальная вентиляция легких, присоединяются различные заболевания, например воспаление легких, поражение дыхательной системы грибками, которые у таких больных протекают очень тяжело и могут привести к гибели.

Часто при переломе позвоночника в шейном отделе очень скоро происходит гибель пострадавшего.

Переломы позвоночного столба в грудном отделе являются достаточно редким видом поражения, так как в норме подвижность здесь ниже, чем в шейном и поясничном отделах. Кроме того, грудные позвонки достаточно прочно укреплены при помощи ребер, грудины и костей плечевого пояса. Повреждения спинного мозга в данном отделе также характеризуются появлением параличей и частичным снижением движений во всех нижележащих группах мышц.

Степень расстройств в мышцах рук и плечевого пояса зависит от уровня перелома. Часто травмы позвоночного столба в грудном отделе являются достаточно тяжелыми, так как вместе с позвонками происходит перелом соответствующих ребер, повреждаются органы грудной клетки, что приводит к достаточно серьезным, подчас несовместимым с жизнью осложнениям. Такие пострадавшие также часто гибнут или остаются глубокими инвалидами.

Травмы в поясничном отделе, как правило, протекают несколько легче в плане неврологических проявлений. Нарушения отмечаются в основном со стороны тазовых органов (расстройства стула, мочеиспускания, половой функции) и ног (нарушение походки или полный паралич, в результате чего больной утрачивает возможность самостоятельно передвигаться), в то время как остальные мышечные группы не страдают и большинство таких больных вполне могут самостоятельно себя обслуживать.

Повреждения крестца и копчика сопровождаются также в основном нарушениями со стороны органов малого таза, но обусловлено это не повреждением самого спинного мозга, так как на данном уровне он уже заканчивается, а его нервных корешков. Переломы крестца опасны в том плане, что данная кость является как бы ключом, который замыкает костное кольцо тазового пояса. При нарушении его целостности может возникнуть непосредственное повреждение органов, находящихся в тазу.

Симптомы травмы спинного мозга

В зависимости от уровня поражения проявления травмы разнообразны. Повреждение спинного мозга на всех уровнях сопровождается расстройством мочеиспускания, дефекации и половой функции. При поперечном поражении в шейной и грудной частях возникают тазовые расстройства по типу гиперрефлекторного мочевого пузыря.

По мере растормаживания сегментарного аппарата задержка мочи сменяется недержанием. Мочеиспускание наступает при незначительном накоплении мочи. При поражении конуса спинного мозга страдает в первую очередь сегментарный спинальный аппарат и развивается гипорефлекторный мочевой пузырь. Для него характерно недержание мочи.

При травм конского хвоста также возникает истинное недержание мочи, иногда задержка. Сопутствующим заболеванием всегда являются пролежни, как правило, они наблюдаются в местах нарушенной иннервации. Быстро и очень рано пролежни развиваются при поперечном поражении спинного мозга, а также травмах конского хвоста. Пролежни очень быстро способствуют развитию сепсиса.

Морфологические признаки травм спинного мозга

Некроз. Основным морфологическим симптомом травмыия является некротический очаг, который постепенно эволюционирует в глиальносоедини-тельно-тканный рубец, вблизи которого образуется область кавитации. Некроз характеризуется гибелью клеток в результате внешнего воздействия, что в свою очередь приводит к нарушению их энергообеспечения, разрушению клеточных мембран, а также приводит к набуханию и распаду клетки.

Наряду с первичной травмой запускаются и развиваются механизмы вторичного повреждения клетки: воспалительная реакция, апоптоз, глиальная реакция, ишемические нарушения.

Воспалительная реакция Воспаление – главный механизм в санации очага воспаления. Лейкоциты появляются в очаге травмы и выделяют множество прямых цитотоксических факторов и медиаторов, это позволяет процессу воспаления самоподдерживаться и расширяться вне очага воспаления. Медиаторы воспаления имеют множество мишеней, что в свою очередь приводит к развитию многоуровнего воспалительного иммунного ответа.

Глиальная реакция. Глиальная реакция играет важную роль в процессе санации очага травмы. Она обеспечивает возможность нейронного выживания и восстановления. Микроглиальные клетки производят отростки, они контактируют с олигодендроцитами и путем фагоцитоза уничтожают миелин в проксимальном и дистальном отрезке мозга.

Апоптоз. Травма спинного мозга не только разрушает клеточные структуры, но и глобально изменяет всю жизнедеятельность сохранившихся клеток. Гибель клетки путем апоптоза – это включение механизмов естественной клеточной смерти. Причиной возникновения апоптоза является прямое воздействие на геном клетки (вирусы) или непрямое влияние через нейромедиаторы (глутамат).

Ишемические нарушения. Ишемия является неотъемлемым симптомом травмы. Сдавление сосудов спинного мозга без повреждения клеток приводит к ишемическому некрозу, развивается воспалительная реакция и запускается процесс апоптоз. Ишемия приводит к повреждению гематоспинномозгового барьера.

Таким образом, в развитии травм принимает участие большое количество различных механизмов, которые находятся в тесной взаимосвязи.

Виды повреждений спинного мозга и их симптомы

Травмы делятся на закрытые (без нарушения целостности кожных покровов и прилежащих мягких тканей) и открытые (с нарушением целостности кожных покровов). Повреждение спинного мозга может не сопровождаться повреждением позвоночника. Самые тяжелые повреждения наблюдаются при переломах, когда обломки тела позвонка смещаются кзади по направлению позвоночного канала. В свою очередь, открытые повреждения, так же, как и травмы позвоночника, делятся на проникающие в полость позвоночного канала и непроникающие.

По степени тяжести разделяются на:

  • травму с полным нарушением проводимости
  • и травму с частичным нарушением проводимости.

К клиническим формам повреждений относятся: сотрясение, ушиб, кровоизлияние в спинной мозг и его оболочки, а также сдавление.

Сотрясение спинного мозга. Для данной патологии характерно внезапное полное поперечное поражение спинного мозга при отсутствии структурных повреждений. При макроскопии и микроскопии обнаруживаются отек мозга и его оболочек, а также точечные геморрагии. Как правило, начинают проявляться нерезкие парезы, очень редко – параличи, расстройства функций тазовых органов.

В зависимости от тяжести сотрясения все перечисленные симптомы травмs спинного мозга развиваются в период от нескольких минут до 2–3 недель. Для сотрясения характерно быстрое появление всех симптомов. При этом в цереброспинальной жидкости никаких патологий не наблюдается, проходимость субарахноидального пространства не нарушена.

Ушиб спинного мозга. Он встречается гораздо чаще сотрясения и является очень серьезной травмой. Ушиб возникает при переломе позвонка со смещением, а также при подвывихе позвонка. При ушибе всегда происходят структурные изменения в веществе мозга, а также в его оболочках, сосудах (очаговый некроз, размягчение, кровоизлияние).

Сразу после нарушения чувствительности развиваются параличи, нарушение функций тазовых органов и вегетативных функций. Травма может сопровождаться возникновением не одного, а нескольких очагов ушиба. Ушибы часто сопровождаются субарахноидальным кровоизлиянием. При этом в цереброспинальной жидкости обнаруживается кровь.

Однако проводимость субарахноидального пространства, как правило, не нарушается. В зависимости от степени тяжести ушиба спинного мозга восстановление его функций происходит в течение 3–8 недель, однако при тяжелых ушибах с половинным перерывом спинного мозга восстановления утраченных функций не происходит.

Кровоизлияние в спинной мозг. Кровоизлияния бывают и эпидуральными, и субарахноидальными. Из эпидуральных кровоизлияний – из венозных сплетений – формируются эпидуральные гематомы, которые постепенно сдавливают спинной мозг. Через несколько часов после того, как произошло кровоизлияние, появляются первые признаки осложнения – корешковые боли с различной иррадиацией. А уже после этого начинают развиваться симптомы сдавления спинного мозга.

При субарахноидальных кровоизлияниях происходит довольно быстрое развитие реакции – появляются интенсивные боли в спине, конечностях, ригидность шейных мышц. Очень часто ко всем перечисленным симптомам добавляются парезы конечностей, тазовые расстройства из-за поражения или сдавления кровью спинного мозга.

Сдавление спинного мозга. Как правило, оно возникает при переломе позвонка со смещением или при грыже межпозвоночного диска, а также при сдавлении инородным телом. Клиническое проявление сдавления может возникнуть сразу, или развиваться постепенно. Существует так называемая гиперэкстензионная травма шейного отдела позвоночника.

Стадии травматических повреждений спинного мозга и их симптомы

В острый период травматического повреждения развивается стадия спинального шока – диашиз. Эта стадия проявляется в виде вялой пара– или тетраплегии, в зависимости от места локализации, а также нарушения проводниковой чувствительности и нарушением функции тазовых органов в виде острой задержки мочи. Стадия диашиза длится от нескольких часов до 6 недель, в зависимости от степени тяжести травмы.

После того как постепенно начинают угасать симптомы травмы в виде спинального шока, начинает нарастать спинальная рефлекторная активность. На место вялого паралича приходит спастический парез ниже уровня поражения, повышаются рефлексы, а также появляются патологические рефлексы, феномены спинального автоматизма.

Урологические признаки травм спинного мозга у мужчин

Влияние травмы на мужскую потенцию зависит от места поражения. Особенно опасной в отношении влияния травмы на мужскую потенцию является травматическое поражение поясничного отдела спинного мозга. При этом может наступить изолированное поражение как эрекционного, так и эякуляционного центров. Нередко после травмы спинного мозга у больного наблюдается стойкое поражение возбудимости эякуляционного центра при функциональной сохранности центра эрекции, сопровождающееся явлением асперматизма. В качестве примера может послужить больной с нарушением эрекции после травмы позвоночника.

Больной М., 30 лет. Наследственность не отягощена. В детстве перенес корь и воспаление легких. Венерические болезни отрицает. Половая жизнь с 18 лет, до 23 лет – нормальная. В возрасте 23 лет получил травматическое повреждение костей тела с полным разрывом уретры. После оперативного вмешательства и выписки из стационара наступила половая слабость, выражавшаяся сначала в резком ослаблении, а затем в полном отсутствии как адекватной, так и спонтанной эрекции.

С тех пор половых сношений не имеет. В течение 6 лет проводилось лечение различными средствами, но безуспешно, неоднократно подвергался бужированию по поводу травматической стриктуры. При объективном обследовании обнаружен рубец над лобком (результат наложения надлобкового свища) и на промежности (после операции).

Мочится свободно, безболезненно. Моча мутновата в обеих порциях, лейкоцитов 50–60 в поле зрения, белка 0,03%, удельный вес 1018; почечных элементов не обнаружено. Яички и придатки без патологических изменений. Предстательная железа при пальпации в норме. Семенные пузырьки не прощупываются. В секрете предстательной железы 80-100 лейкоцитов в поле зрения, умеренное количество жировых зерен.

При хромоцитоскопии отмечены выраженные явления тригонита. Введенный внутривенно индигокармин выделился из устьев обоих мочеточников через 4–5 мин одинаково интенсивно. При неврологическом обследовании обнаружены симптомы поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника (ослабление коленного и отсутствие ахиллова рефлексов справа, отсутствие анального и бульбокавернозного рефлексов, симптомов Бабинского слева, понижение чувствительности в области промежности).

Осложнения травмы спинного мозга

  • — прогрессирующая миелопатия — атрофия, кистозная дегенера­ция, вторичные нарушения кровообращения спинного мозга;
  • — появление и нарастание трофических нарушений — пролежней, язв. твердых отеков ног, гетеротопической оссификации, пора­жающей крупные суставы,
  • — различные пост травматические деформации позвоночника, вто­ричные вывихи и переломы, дегенеративные его изменения.

Пролежни

Пролежни — одно из частых осложнений. Они представляют собой ишемию, постепенно переходящую в некроз мягких тканей: ко­ли, подкожной клетчатки, слизистых оболочек, вызванную продолжи­тельным механическим давлением. Пролежни преимущественно воз­никают в местах, где кожа подвергается наибольшему давлению: кре­пей, копчик, пятки, седалищный бугор, большой вертел, ягодицы, реже область нижнего угла лопатки, затылка, локтевого сустава.

Факторами, способствующими развитию пролежней, являются:

  • — тяжелое общее состояние больного;
  • — неподвижность, связанная с грубыми двигательными наруше­ниями;
  • — недержание мочи, недержание кала;
  • — нарушение чувствительности;
  • — травматизация кожи;
  • — сопутствующие инфекции, сахарный диабет, недостаточность кровообращения в ногах (артериальная или венозная);
  • — пожилой возраст:
  • — анемия, недостаточное питание;
  • — снижение реактивности организма.

Различают 4 стадии развития пролежней, однако при своевременном адекватном лечении они могут не пройти все эти стадии.

  • 1 стадия — эритема кожи, эпидермис интактен.
  • 2 стадия — поверхностная деструкция кожи, на фоне эритемы могут появляться пузыри.
  • 3 стадия — повреждение кожи по всей толщине.
  • 4 стадии — деструкция кожи и более глубоких тка­ней: мышц, фасций, костей.

Следовательно, осложнениями пролежней могут быть не только некроз кожи, но и мышц, костей; остеомиелит, сепсис.

Профилактику пролежней нужно начинать до появления первых признаков их возможного развития.

Гетеротопичиская оссификация

Это осложнение представляет собой образование зрелой костной ткани в мягких тканях, чаще около крупных суставов. При травме спинного мозга гетеротопическая оссификация развивается в первые полгода у 15—53% больных, как правило, лишь в областях, расположенных ниже уровня повреждения. На ранних стадиях образования гетеротопическая оссификация проявляется отеком, изменением цвета кожи, повышением температуры обычно околосуставных тканей.

Дифференциальный диагноз гетеротопической оссификации следует проводить с тромбозом глубоких вен. Лечение этого состояния, при котором причины и патогенез до конца неизвестны, становится эмпирическим. Используют лечебную гимнастику, препараты этакроновой кислоты. При меняют препарат ксидифон в первые 6-9 месяцев до 20 мг/кг в сутки, следующие 3—6 месяцев в дозе 10 мг/кг в сутки. Для уменьшения болей и воспалительных проявлений назначают НПВС (ортофен, индометацин, найз, мовалис).

Остеопороз

Остеопороз — потеря костной массы. Полагают, что длительная им мобилизация и малоподвижный образ жизни приводят к увеличению рассасывания костной ткани.

У большинства больных спустя 2 года после травмы спинного мозга отмечается значительное снижение плотности костной ткани в ногах, хотя в позво­ночнике эти явления не развиваются Остеопороз может стать причиной «немых» переломов длинных костей при относительно простых действиях, например, во время пассивной гимнастики или при перемещении больного.

Существует два подхода к лечению остеопороза больных с травмой позвоночника.

Ранняя вертикализация больных с помощью поворотных приспособлений, в которых можно перенести вес тела с одной ноги на другую, можно также использовать их при нервно-мышечной электростимуляции.

Назначение препаратов группы кальцитонина (миакальцин, сибакальцин, кальцитрин).Психологические проблемыТравма спинного мозга — мощный стрессовый фактор, ведущий к возникновению психологических проблем. Они проявляются резкой сменой настрое­ния — от отрицания необратимости возникших изменений до агрессии, сменяющейся депрессией и появлением суицидальных мыслей.

Имен­но поэтому психологическая помощь должна оказываться одновремен­ное ранним медикаментозным и реабилитационным лечением. Значе­ние психологической реабилитации возрастает в условиях пребывания большого числа пострадавших в специализированных отделениях, где возможно как положительное, так и отрицательное взаимодействие.

Психологическую поддержку больным и их родственникам должны оказывать все специалисты, принимающие участие влечении больного. Тем не менее важна специализированная психологическая помощь. Нужно добиваться понимания больным своего состояния и перспектив восстановления, мобилизации воли или активного содействия реабилитации, возвращения к активной жизни. Процесс интеграции в общество у больных, перенесших тяжелую травму спинного мозга, является практически постоянным.

Профилактика является частью профилактики травматизма вообще. Особенно следует уделять внимание данному вопросу на крупных предприятиях.

Реабилитация

Все больные с поражениями спинного мозга нуждаются в реабилитационных мероприятиях. После выписки из больницы все они непременно должны всю жизнь находиться под наблюдением у таких специалистов, как травматолог, невролог, уролог и нейрохирург, получать постоянные курсы лечения, включающие медикаментозную, физиотерапию, лечебную физкультуру, массаж, санаторно-курортное лечение. Большинство получивших травму остаются нетрудоспособными. Многие из них нуждаются в переводе на другое рабочее место.