Коррекция синтетическим имплантатом OPUR (ОПЮР)

В норме мочевой пузырь, матку, влагалище, прямую кишку удерживают связки и мышцы. Однако естественное положение органов малого таза может быть нарушено травматичными родами, хроническими заболеваниями, в следствие генетических предпосылок, снижения уровня женских половых гормонов и т.д.

Опущение (выпадение) матки, стенок влагалища и мочевого пузыря у женщин принято называть опущением органов малого таза или тазовым пролапсом.Заболеванием страдает половина женщин старше 50 лет.

Операция показана при всех видах пролапса, особенно при выраженном выпадении матки. Мочевой пузырь, как в гамаке, удерживает полипропиленовая сетка. Шесть рукавов и 8 точек фиксации обеспечивают естественную и надежную поддержку органов таза в течение жизни.

Имплантат устанавливают трансвагинально, без швов. Через три дня пациентка возвращается к привычному образу жизни без каких-либо ограничений. Эффективность операции – 97 процентов, риск повторного опущения отсутствует.

Вместе с ОПЮР хирург может провести коррекцию задней стенки влагалища (заднюю кольпоперионерафию), восстановить правильную физиологическую позицию основной мышцы промежности – мышцы, поднимающей задний проход (леваторопластику).

Существенных недостатков OPUR не имеет.

Причины выпадения слизистой уретры

Выпадение слизистой уретры обусловлено недоразвитием подслизистых структур, подобная ситуация может наблюдаться у девочек до 15-тилетнего возраста и пожилых женщин. Для мужчин патология не характерна, у них встречается яичек выпадение (мошонки травма).

Благоприятствующие факторы:

  • наличие хронических инфекций (уретрита, цистита);
  • травма уретры;
  • недостаток выработки эстрогенов, характерный для менопаузы;
  • повышенное внутрибрюшное давление (вызванное запорами, кашлем, тенезмами);
  • специфика строения женской уретры (широкая и короткая).

В результате воздействия указанных факторов от подслизистой основы происходит отделение слизистой оболочки и последняя выпадает из наружного отверстия уретры.

Непосредственной причиной выпадения слизистой является опущение (птоз) мочевого пузыря на фоне повышенной рыхлости околопузырной жировой клетчатки и подслизистого слоя уретры. Такие нарушения возникают при изменении гормонального фона, вызванном процессами полового созревания, беременностью или климаксом.

  • Травмы мочеиспускательного канала. Травматизация слизистого слоя может уменьшить его сцепление с подлежащими тканями и облегчить процесс выхода в виде складки наружу. Травмы могут быть нанесены в результате медицинских манипуляций (цистоскопия, катетеризация), прохождения конкремента (при мочекаменной болезни), очень редко – во время полового акта.
  • Многократные роды. Неоднократный процесс родов способствует развитию патологии посредством сразу нескольких механизмов. Беременность изменяет гормональный фон, влияющий на состояние мочеполовой системы, рождение ребенка может травмировать уретру и значительно повышает внутрибрюшное давление, что тоже способствует выпадению.
  • Хронические запоры. Статистически определено, что примерно у 40% женщин с таким состоянием в анамнезе имеются эпизоды длительных запоров. Возникновение выпадения слизистой оболочки обусловлено переполнением толстого кишечника и скачкообразным изменением внутрибрюшного давления при попытках дефекации.
  • Тяжелые физические нагрузки. При наличии определенных предрасполагающих факторов (рыхлость подслизистого слоя) возможно выпадение слизистой мочеиспускательного канала под действием физических нагрузок. Они повышают внутрибрюшное давление, «выталкивая» ткани в ослабевших участках.
  • Хронические воспалительные процессы. Уретриты и циститы сопровождаются отеком тканей, их инфильтрацией иммунокомпетентными клетками и поэтому ослабляют связь слизистого слоя с подлежащими оболочками. Ткани приобретают патологическую подвижность, что в определенных условиях может приводить к выпадению.

Существуют три основных типа тазового пролапса

  • Передней пролапс – ЦИСТОЦЕЛЕ – выпячивание мочевого пузыря через переднюю стенку влагалища.
  • Задний пролапс – РЕКТОЦЕЛЕ – выпячивание прямой кишки через заднюю стенку влагалища.
  • Апикальный пролапс – ГИСТЕРОПТОЗ – выпадение матки из влагалища с одновременным опущением как переднего так и заднего сводов и стенок влагалища.

В отечественной медицине общепринята классификация опущения тазовых органов (по К.Ф. Славянскому):

  • I степень. Опущение передней и/или задней стенок влагалища (стенки не выходят за пределы входа во влагалище);
  • II степень. Выпадение передней и/или задней стенок влагалища (стенки находятся кнаружи от входа во влагалище);
  • III степень. Полное выпадение влагалища, которое сопровождается выпадением матки.

Патогенез

В основе патологического состояния лежит целый ряд факторов, которые приводят к ослаблению связи слизистой с подслизистой пластинкой уретры. В большинстве случаев причиной является нарушение гормонального фона – недостаток или резкие изменения уровня эстрогенов, что наблюдается у подростков и во время климакса.

Гормоны сложным образом воздействуют на процессы кровообращения и функционирования женской мочеполовой системы, колебания их количества ведут к увеличению подвижности слизистой уретры. Повышение внутрибрюшного давления (в результате физических нагрузок), травмы малого таза, врожденная слабость связочного аппарата также способствуют выходу участка слизистой из просвета мочеиспускательного канала.

В процессе выпадения конечные отделы слизистой формируют складку, которая собственно и выходит наружу. Нетипичное положение в совокупности с давлением, оказываемым краями отверстия, нарушает процессы кровоснабжения в тканях. Формируется венозный застой, из-за которого складка приобретает синюшный оттенок и отекает, что еще больше осложняет кровообращение.

Это сопровождается болезненностью, раздражением нервных окончаний уретры, становится причиной частых позывов к мочеиспусканию. В некоторых ситуациях отек фрагмента мочеиспускательного канала приводит к затрудненному оттоку мочи и рефлюксу жидкости обратно в мочевой пузырь. Повышается риск инфекции уретры, мочевого пузыря, лоханок почек.

Если опущение вышло за половую щель – необходима операция

Дискомфорт во влагалище, нарушение мочеиспускания, дефекации или половой жизни, – такие симптомы свидетельствуют о стадии пролапса, когда хирургическое лечение неизбежно.

Консервативные методики – гимнастика, кольца или поддерживающие устройства – здесь не помогут.

Финальная стадия опущения матки, мочевого пузыря и прямой кишки – их выпадение. Становится больно ходить, практически невозможно сидеть. Как следствие – воспаления, пролежни и абсцесс

Классификация

Существует несколько клинических разновидностей выпадения слизистой уретры, различающихся между собой патанатомической картиной и возрастом возникновения патологии. Необходимость выделения отдельных типов заболевания обусловлена разными подходами к лечению, неодинаковыми прогностическими перспективами и другими обстоятельствами.

  • Сегментарный пролапс. Складка слизистой представлена только сегментом или одной стороной уретры. Протекает с меньшими по выраженности проявлениями – болезненность умеренная или отсутствует, нарушений оттока мочи не наблюдается. В ряде случаев такой тип состояния может самопроизвольно излечиваться.
  • Циркулярный пролапс. Выпадению подвергается вся окружность слизистой уретры. Считается формой патологии с более серьезным течением. Может сопровождаться выраженными болями и сильным отеком с нарушением оттока мочи. Нередко является сопутствующим признаком такой патологии, как опущение мочевого пузыря.

Другая классификация пролапса слизистой разработана с учетом возраста больных, точнее – возрастных особенностей их мочеполовой системы. От разновидности патологии зависит вид комплекса лечебных мероприятий, выбор консервативной или хирургической методики устранения состояния, рекомендации по предотвращению рецидива.

  • Препубертатная форма. Возникает у девочек младше 15 лет, основные причины развития – врожденные особенности мочеполовых органов, нестабильность гормонального фона в период полового созревания. Хорошо поддается консервативному лечению, при беременности существует риск рецидива.
  • Постменопаузальная форма. Регистрируется преимущественно у женщин старше 40-50 лет, обусловлена резким снижением функционирования яичников и падением уровня эстрогенов. С переменным успехом устраняется консервативными методами, нередко требуется хирургическая коррекция.
  • Парадоксальная форма. Может развиваться в любом возрасте под влиянием различных факторов – беременности, физических нагрузок, травм, операций на органах мочеполовой системы. Методы лечения определяются выраженностью патологии и наличием сопутствующих заболеваний.

Осложнения

Наиболее распространенным осложнением выпадения слизистой является развитие воспалительных заболеваний мочевыделительных путей – уретритов и циститов, которые могут осложняться другими, более серьезными патологиями (пиелонефритом). Инфекция возникает по причине нарушения кровообращения в мочеполовой системе и уродинамических расстройств, способствующих проникновению болезнетворных микроорганизмов.

Редко наблюдаются сильные и частые кровотечения из защемленного участка оболочки, способные вызывать анемию. Пролапс иногда становится проявлением более серьезных внутренних патологических процессов (например, птоза или опущения мочевого пузыря), поэтому при наличии такого состояния необходимо полное обследование мочеполовой системы.

Хирургическое восстановление собственными тканями (кольпорафия)

В ходе операции удаляют избыток слизистой оболочки влагалища, после чего рану зашивают. Шов накладывают таким образом, чтобы зафиксировать мочевой пузырь (при передней кольпорафии) и прямую кишку (при задней кольпорафии) в правильном положении.

Доступ выполняют через влагалище, шов снаружи не виден. Пособие несложное, занимает около 30 минут. Эффективность – 80 процентов.

Кольпорафию предлагают молодым и относительно молодым женщинам, которые планируют беременность. Ключевые условия – сохранность тканей влагалища и состоятельный гормональный фон. После 50 лет пластику собственными тканями выполняют редко. В менопаузе эффективность существенно ниже – измененные ткани не подходят в качестве «строительного» материала.

Недостатки: высокий риск рецидива (до 30 процентов), в этом случае выполняют повторную коррекцию опущения синтетическим имплантатом (OPUR).

Прогноз и профилактика

Прогноз выпадения слизистой уретры, как правило, благоприятный, данное состояние редко приводит к серьезным и жизнеугрожающим осложнениям. При своевременно начатом лечении пролапс устраняется достаточно быстро, не успевает привести к таким проблемам как затруднение оттока мочи или анемия вследствие хронического кровотечения из уретры.

Препубертатные формы патологии являются основанием для более тщательного контроля состояния мочеполовой системы во время беременности, поскольку в этот период велик риск развития рецидива. Профилактика выпадения сводится к общетерапевтическим рекомендациям – своевременному лечению инфекций мочевыводящих путей, контролю массы тела, исключению чрезмерных физических нагрузок, ведению активного образа жизни.

Консервативные методы помогают сдержать развитие тазового пролапса

Нехирургические методы эффективны только на начальных стадиях тазового пролапса, когда опущение незначительное, а ресурсы собственных тканей (мышц, связок, опорных тканей влагалища) позволяют их стимулировать и тренировать.

Консервативная терапия включает специальную гимнастику для развития мышц и связок тазового дна, а также гормональную терапию – для улучшения их эластичности.

Для тренировки мышц рекомендованы упражнения Кегеля, упражнения с шариками, упражнение «велосипед» (в положении на спине), занятия на тренажере «ступеньки», плавание и др.

Если стимуляция мышц не оказалась эффективной, поддержать матку возможно с помощью пессария – силиконового кольца, которое устанавливают во влагалище. Часто пессарий используют женщины в пожилом возрасте, когда хирургическое лечение сопряжено с высоким риском.

Недостатки: несмотря на разнообразие методов, консервативная терапия не останавливает развитие заболевания.

Гормональная терапия обязательна при всех методах лечения тазового пролапса

Терапию гормонами назначают после осмотра и констатации дефицита гормонов, вырабатываемых собственными яичниками женщины. Слизистые у таких пациенток становятся сухими, бескровными, легко кровоточат и воспаляются.

Своевременная гормональная терапия улучшает опорно-двигательный аппарат тазовых органов, повышает тонус стенок и восстанавливает функции желез влагалища, укрепляет иммунитет.

Противопоказаниями для гормональной терапии являются наличие или высокий риск развития злокачественных образований половой сферы.

Диагностика опущения (выпадения) влагалища, матки и мочевого пузыря

Многие женщины на начальной стадии опущения тазовых органов не ощущают симптомов. С развитием заболевания появляется учащенное или затрудненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Помимо урологических симптомов возможно ощущение инородного тела во влагалище, ноющие боли или чувство тяжести внизу живота, запоры, недержание газов, дискомфорт и боль во время секса.

Врач оценивает структуру стенок и опорного аппарата влагалища, состояние матки и ее шейки. Выполняют общий анализ и посев мочи, посев мазка, УЗИ органов малого таза, цистоскопию (осмотр мочевого пузыря специальным тонким инструментом изнутри).

Недержание мочи проверяют кашлевой пробой. Женщина на гинекологическом кресле с полным мочевым пузырем, по команде врача, начинает кашлять. Если сопротивление мочеиспускательного канала из-за ослабших связок и чрезмерной подвижности недостаточно, то происходит непроизвольное выделение мочи. Иногда доктор имитирует внутрибрюшное давление нажатием тупфером (зажимом со скрученной салфеткой) на дно и заднюю стенку мочевого пузыря.

При значительном нарушении мочеиспускания выполняют комплексное уродинамическое исследование (КУДИ). Им оценивают функцию мочевого пузыря, тонус, чувствительность и сократительную способность его стенок. При значительном опущении мочевого пузыря (3 степень и выше) КУДИ не выполняют, поскольку естественная анатомия нарушена.

Персональная схема лечения тазового пролапса в клинике урологии Сеченовского университета

Составляется совместно со специалистами кафедры гинекологии университета на основании индивидуальных анатомических и физиологических особенностях организма и течения болезни.

Выбор лечения зависит от многих параметров: степени опущения органов, возраста, возможности деторождения, состояния мышц, связок, слизистых оболочек тканей и органов таза, проведенных ранее операций, наличия или отсутствия матки, сопутствующих заболеваний, гормонального статуса, степени расстройства мочеиспускания и половой жизни, отношения женщины к заболеванию и др.