Причины возникновения пиелонефрита (этиология)

Пиелонефрит является инфекционным без специфического возбудителя заболеванием. Он может быть вызван микробами, постоянно обитающими в организме человека, а также микрофлорой, проникающей в организм из окружающей среды. Возбудителями пиелонефрита чаще всего являются кишечные микроорганизмы — коли-бактерии и различные кокки.

Возбудителями гестационного пиелонефрита в основном (65%) являются микроорганизмы группы энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиелла, протей) и энтерококк (23%). У беременных в посевах мочи чаще отмечается рост кишечной палочки, тогда как у родильниц возбудителем пиелонефрита является, как правило, энтерококк.

Примерно в 20% случаев пиелонефрита наблюдаются микробные ассоциации, особенно у больных в стационаре и с постоянным катетером. В течение болезни часто наблюдается смена возбудителя инфекции, появляются, как правило, полирезистентные формы микроорганизмов, особенно при бесконтрольном и бессистемном применении антибиотиков.

Поэтому пиелонефрит, развившийся в стационаре, характеризуется более серьезным прогнозом и упорным течением. В почку инфекция проникает различными путями:

  • гематогенно – наиоболее частый путь проникновения микробной флоры в паренхиму почки.
  • урогенно, по стенке мочевых путей
  • лимфогенно

Для возникновения пиелонефрита недостаточно одного проникновения микрофлоры в почку. Для этого, кроме того, необходимы предрасполагающие факторы, среди которых основными являются:

  1. нарушение оттока мочи из почки;
  2. расстройства крово- и лимфообращения в органе.

Вместе с тем считается, что в некоторых случаях высокопатогенные микроорганизмы способны вызвать острый пиелонефрит в интактных почках при отсутствии каких-либо предрасполагающих причин.

Как возникает пиелонефрит

Наиболее частой причиной воспалительного процесса в почках является бактериальное поражение кишечной палочкой, протей, энтерококками, стафилококками, синегнойной палочкой. При остром пиелонефрите, возбудитель проникает в почку из любого другого очага инфекции через кровоток (вследствие бактериемии).

Классификация пиелонефрита

Современная медицина классифицирует пиелонефрит по:

  1. Наличию органических причин:
    • Первично-хронический пиелонефрит. В данном случае для нарушения уродинамики органических причин нет, а воспалительный процесс развивается на относительно здоровых почках и носит двусторонний характер;
    • Вторичный пиелонефрит. Развивается на фоне предыдущего воспаления мочевыводящих путей;
  1. Месту возникновения воспаления:
    • Амбулаторный, внебольничный пиелонефрит;
    • Нозокомиальный, внутрибольничный. Если воспаление развивается через 48 асов и более в условиях пребывания в стационаре, то ставится этот диагноз. Это важно потому, что штаммы микроорганизмов в стенах больниц обладают очень высокой устойчивостью ко многим антибактериальным препаратам. И только врач данного стационара знает, какие именно лекарственные препараты на сегодняшний день способны справиться с данным бактериальным поражением;
  2. По месту локализации воспаления:
    • Односторонний (встречается редко);
    • Двусторонний (встречается чаще, чем односторонний);
  3. Согласно фаз воспалительного процесса:
    • Фаза активного воспаления. Выявляется по симптомам и лабораторным отклонениям;
    • Латентное воспаление. Случай, когда реакции наблюдается только в некоторых лабораторных тестах, а симптомы со стороны жалоб больного отсутствуют. Может также наблюдаться зябкость конечностей, быстрая утомляемость, озноб, субфебрильная температура тела по ночам;
  • Период ремиссии. В случаях, когда на протяжении пяти лет, после острой формы пиелонефрита, у больного не наблюдается рецидивов, то можно говорить о полном выздоровлении;
  1. Тяжесть течения заболевания:
    • Пиелонефрит без осложнений. Наблюдается, в основном у амбулаторных больных с первично-хронической формой;
    • Осложненный. Сюда относятся: нозокомиальная инфекция, хронический вторичный пиелонефрит (камни в почках, анатомические врожденные особенности, затрудняющие мочеиспускание, гиперплазия предстательной железы у мужчин и др.). Также сюда относят хроническую форму заболевания, которая развилась после установки катетеров, дренажей, в вследствие нарушений обмена веществ и гормональных нарушений (сахарный диабет, беременность, хроническая почечная недостаточность), как следствие нарушений работы иммунной системы организма (ВИЧ, нейтропения) и др.;
  1. Наличию проявлений экстраренального характера:
    • Вторичная артериальная гипертония рено-паренхиматозная;
    • Анемия;
  2. Стадиям хронической недостаточности почек, степени нарушения функции органов.

Развитие пиелонефрита (патогенез)

Микробы с током крови попадают в сосудистые петли почечных клубочков, где вызывают воспалительно-дегенеративные изменения эндотелия и проникают в просвет канальцев. Вокруг бактериальных тромбов образуется лейкоцитарный инфильтрат в межуточной ткани, дальнейшая судьба которого зависит от проводимого лечения и общего состояния организма.

При благоприятном течении болезни инфильтраты замещаются соединительной тканью с последующим рубцеванием, а при прогрессировании процесса образуются множественные гнойники. Восходящий, или урогенный, путь инфицирования почки возможен лишь при наличии пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса. С обратным током мочи микрофлора из мочевого пузыря попадает в лоханку, откуда при повышении давления в лоханке путем пиеловенозного или пиелолимфатического рефлюкса проникает в общий ток крови.

В дальнейшем развитие процесса происходит аналогично гематогенному пути инфицирования. По стенке мочевых путей микрофлора проникает в интерстициальную ткань почки, где при благоприятных условиях вызывает воспалительный процесс. Вопрос о лимфогенном пути проникновения микрофлоры в почку считается спорным. Большинство авторов указывают, что по лимфатическим сосудам происходит выведение инфекции из почки.

Предрасполагающие факторы, способствующие возникновению острого пиелонефрита, можно разделить на общие и местные.

  • Общие факторы. К общим факторам относятся состояние организма, его иммунологическая реактивность, наличие каких-либо заболеваний или других фактров, снижающих защитные силы организма (переутомление, общее охлаждение, сахарный диабет и т. д.).
  • Местные факторы. Из местных факторов самыми частыми являются нарушенный пассаж мочи и наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Причиной пиелонефрита могут быть различные инструментальные способы обследования мочевыводящих путей и другие факторы. Имеется много классификаций пиелонефрита, существует подразделение указанного процесса на первичный и вторичный.

Классификации пиелонефрита

пиелонефрит в урологии классификация

Лабораторно-инструментальные тесты позволяют более детально изучить состояние почек. Диагностика острого воспаления, в частности, базируется на следующих методах:

  • Общий анализ мочи;
  • Посев мочи;
  • Анализ мочи по Нечипоренко;
  • Экскреторная урография;
  • УЗИ почек;
  • КТ и МРТ.

Посев мочи на стерильность, или бактериологическое исследование, является решающим методом диагностики при хроническом воспалении почек. Его проводят с целью распознания возбудителя и определения его чувствительности к тем или иным антибиотикам.

В результате ультразвукового исследования может выявить:

  • Изменение плотности паренхимы (ее истончение или уплотнение);
  • Наличие или отсутствие обструкции мочевых путей (гидронефроз, камни);
  • Ассиметрию в размерах почек (как правило, пораженная почка имеет меньшие размеры, в сравнении со здоровым органом);
  • Деформацию или расширение чашечно-лоханочной системы почек.

Экскреторная урография – делается после УЗИ, если в ходе него была выявлена патология. Данный метод инструментальной диагностики имеет преимущество перед ультразвуковым исследованием в случае выявления обструктивной уропатии и других. В данном исследовании, признаки хронического пиелонефрита проявляются:

  • в запаздывании выделения и снижении интенсивности контрастирования;
  • неровных контурах и уменьшении размеров больной почки;
  • симптомом Ходсона (более тонкая паренхима на полюсах, в сравнении с ее толщиной в средней части);
  • уплотнении и деформации чашечно-лоханочной системы;
  • нарушении тонуса чашечно-лоханочной системы.

К настоящему времени хронический пиелонефрит, классификация которого еще не имеет общепринятых критериев, в нашей стране классифицируется по двум самым распространенным методикам.

По течению заболевания:

  • Рецидивирующий;
  • Острый;
  • Хронический.

По путям проникновения в почки инфекции:

  • Урогенный (восходящий);
  • Гематогенный.

По особенностям течения заболевания:

  • У новорожденных;
  • У пожилых людей;
  • У больных сахарным диабетом;
  • У беременных женщин.
  1. Двусторонний или односторонний;
  2. Первичный или вторичный;
  3. Хронический или острый.

Острый пиелонефрит делится на:

  • гнойный;
  • серозный;
  • некротический папиллит.

острый пиелонефрит классификация

Хроническая форма заболевания делится на:

  • фазу активного воспалительного процесса;
  • латентного воспаления;
  • период ремиссии.

Данной методикой отдельно выделяется пионефроз, карбункул почки, абсцесс почки, апостематозный пиелонефрит, сморщивание почки.

Существует целый ряд клинических классификаций пиелонефрита. Наиболее простая и полно отражающая различные стадии и формы воспалительного процесса в почке классификация разработана в урологической клинике государственного медицинского университета (рис. 5.2.).

По материалам: health-medicine.info

Острый пиелонефрит

При остром пиелонефрите почка увеличивается в размерах, а ее капсула утолщается. При декапсуляции поверхность почки кровоточит и, как правило, имеют место явления перинефрита. На разрезе почки видны клиновидные участки желтоватой окраски, сужающиеся по направлению к гилюсу. Микроскопически в межуточной ткани определяются многочисленные периваскулярные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов.

Гной и бактерии из межуточной ткани проникают в просвет канальцев. Милиарные абсцессы в корковом веществе, считающиеся характерной чертой апостематозного нефрита, образуются в клубочках. Одновременно на почве эмболии капилляров вокруг канальцев могут возникать гнойнички и в мозговом веществе почки.

Кроме того, в мозговом веществе почки образуются гнойные серо-желтые полоски, распространяющиеся вплоть до сосочков. При микроскопическом исследовании скопления лейкоцитов находят как в прямых канальцах, таки в окружающей ткани. Этот процесс может привести к некрозу сосочка, что, однако, более характерно для хронического пиелонефрита (Ю. А. Пытель, 1967). Причиной некроза сосочка считают нарушение кровоснабжения в нем. Мелкие абсцессы могут слиться, образуя гнойник.

По характеру патолого-анатомических изменений острый гнойный пиелонефрит может протекать с образованием множественных мелких гнойничков (апостем), локализующихся по всей почке, но с наибольшей концентрацией их в корковом слое, или множественных инфильтратов и гнойников, сконцентрированных в одном каком-либо участке почки (карбункул).

Острый пиелонефрит встречается в любом возрасте и у лиц обоего пола, но первичный воспалительный процесс чаще бывает у детей и у женщин молодого и среднего возраста. Клиническая картина острого пиелонефрита характеризуется сочетанием общих и местных признаков болезни. К первым относятся тяжелое общее состояние, чрезвычайно сильный озноб, высокая температура тела, сильное потоотделение, изменения со стороны крови, признаки общей интоксикации (тошнота, рвота, мышечные и суставные боли).

пиелонефрит классификация

Проявляется острый пиелонефрит внезапно, резко повышается температура до 39—40 °С, появляются слабость, головная боль, обильное потоотделение, возможны тошнота и рвота. Одновременно с температурой появляются боли в пояснице, как правило, с одной стороны. Боли носят тупой характер, но интенсивность их может быть различной.

В начале заболевания преобладают общие симптомы тяжелого инфекционного процесса, местные проявления могут полностью отсутствовать или быть слабовыраженными. В первые дни болезни нередко наблюдается потрясающие ознобы, сопровождающиеся высокой температурой тела, сильной головной болью, ломотой во всем теле, тошнотой, временами рвотой, с последующим обильным потоотделением и снижением температуры, иногда до нормальных цифр. Дыхание и пульс учащены, язык сухой. В промежутках между ознобами больные обычно вялы, адинамичны.

В процессе развития заболевания к общим симптомам постепенно присоединяются локальные. Локальная симптоматика пиелонефрита слагается из болей поясничной области, соответствующей стороне поражения, с иррадиацией болей в верхнюю часть живота, паховую область, большие половые губы, бедро. Иногда боль определяется по ходу мочеточника.

Спустя несколько дней от начала заболевания боли обычно локализуются в области пораженной почки; по ночам отмечается усиление болей, особенно в положении больной на спине или на стороне, противоположной больной почке. Нередко боли появляются или усиливаются при глубоком вдохе, кашле.

При бимануальной пальпации на пораженной стороне отмечаются болезненность, напряжение мышц живота. Наблюдается болезненность при пальпации в определенных точках: сзади на уровне перекреста нижнего края 7 ребра с длинными поясничными мышцами и спереди соответственно в верхней «мочеточни-ковой» точке, которая расположена на три поперечных пальца слева и справа от пупка. У некоторых больных имеются явления сколиоза в сторону пораженной почки. Симптом Пастернацкого не всегда бывает положительным.

Диагноз пиелонефрита издавна основывался на его ведущих клинических проявлениях — лихорадке, ознобе, боли в пояснице, дизурии.

Рекомендации при пиелонефрите

  1. С целью механической санации мочевыводящих путей и дезинтоксикации организма, больному необходимо увеличить употребление жидкости;
  2. По показаниям, для снятия болевых симптомов рекомендуется назначение спазмолитиков, а также антикоагулянтов (гепарин) и дезагрегантов (тиклопидин, пентоксифиллин);
  3. Антибактериальная терапия (является базовой, при лечении воспаления). Это ключевой шаг, так как от него зависит исход заболевания;
  4. В комплексном лечении назначается фитотерапия. Как правило, это лечение применяется в период ремиссии заболевания профилактическими курсами 2 раза в год;
  5. Физиотерапевтические процедуры (включая лечебную физкультуру) и санаторно-курортное лечение под наблюдением медицинского персонала.

Хронический пиелонефрит

Как правило, хронический пиелонефрит является следствием недолеченного острого пиелонефрита, когда удалось снять острое воспаление, но не удалось ни полностью уничтожить всех возбудителей в почке, ни восстановить нормальный отток мочи из почки. Хронический пиелонефрит может постоянно беспокоить пациента тупыми ноющими болями в пояснице, особенно в сырую холодную погоду. Кроме того, хронический пиелонефрит время от времени обостряется, и тогда у больного появляются все признаки острого процесса.

Различают местные и общие симптомы хронического пиелонефрита. Местные симптомы более выражены у больных вторичным хроническим пиелонефритом, который является осложнением ряда заболеваний, нарушающих отток мочи из почки (мочекаменной болезни, доброкачественного разрастания предстательной железы, фибромиомы матки, опущения почки и др.).

Больные отмечают периодические несильные ноющие боли в поясничной области, обычно односторонние. Их появление редко связано с активными движениями больного, чаще они проявляются в покое. При первичном пиелонефрите боль никогда не принимает характер почечной колики и не распространяется на другие участки тела.

Нередко отмечаются расстройства мочеиспускания, которые относятся к основным симптомам воспаления мочевого пузыря, но нередко имеются и при хроническом пиелонефрите, так как между этими заболеваниями существует определенная зависимость. У значительной части больных, особенно у женщин, пиелонефрит начинается после нескольких лет или даже десятилетий лечения по поводу хронического цистита с частыми обострениями.

Общие симптомы хронического пиелонефрита можно разделить на ранние и поздние.

Лабораторная диагностика пилеонефрита

Клинический анализ мочи константирует повышение количества лейкоцитов (лейкоцитурия), положительные пробы Амбюрже, Каковского—Аддиса, Альмейда—Нечипоренко. Прямая корреляционная связь между степенью лейкоцитурии и тяжестью пиелонефрита существует не всегда. Бессимптомная лейкоцитурия до 40, 60 и даже 80 или 100 лейкоцитов в поле зрения, выявляемая у женщины, не имеющей ни клинических проявлений, ни анамнеза пиелонефрита, требует исключения гинекологической патологии.

Кроме лейкоцитурии, при хроническом пиелонефрите в моче выявляются клетки Штернгеймера—Мальбина и активные лейкоциты. Протеинурия при пиелонефрите, как правило, оказывается минимальной или вовсе отсутствует, хотя в ряде случаев этот показатель превышает 1 г/л.

Заслуживает внимания показатель рН мочи. Так, в норме кислая реакция мочи при мочевой инфекции может наблюдаться и при других состояниях (нарушении способности почек к ацидификации мочи (при уремии), употреблении молочно-растительной пищи, беременности и т. д.).

Удельный вес (относительная плотность) мочи при пиелонефрите является важным признаком. Он может снижаться не только в ходе хронического течения болезни, но и транзиторно понижаться в острую стадию, возвращаясь потом к нормальным значениям, что является одним из критериев ремиссии. Повторяющиеся показатели удельного веса ниже 1,017—1,018 (менее 1,012—1,015, а особенно менее 1,010) в разовых анализах должны настораживать в отношении пиелонефрита.

Основой диагностики инфекций мочевьшодящих путей является определение достоверной бактериурии путем количественного определения бактерий в средней порции мочи, полученной при свободном мочеиспускании. Посев мочи применяется для идентификации возбудителя пиелонефрита и имеет значение для выбора антибактериальной терапии. Достоверным считается обнаружение не менее 100 тыс. микробных тел на 1 мл мочи.

Важным этапом этиологической диагностики пиелонефрита является окраска мочи по Граму, что позволяет быстро получить предварительные ориентировочные данные о характере возбудителя. Культуральное исследование мочи (посев на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувствительности к препаратам) желательно проводить во всех случаях, особенно в стационаре.

Область промежности и гениталий следует тщательно вымыть теплой водой с мылом без применения дезинфектантов. В стерильную посуду собирают 5—10 мл средней порции мочи и доставляют в лабораторию в течение 2 ч. Предпочтительно использовать утреннюю порцию мочи. При отстутствии такой возможности забор мочи для анализа следует осуществлять не ранее 4 ч после последнего мочеиспускания.

При невозможности быстрой доставки мочу следует хранить в холодильнике при температуре 2—6 °С не более 24 ч. Мочу для проведения микробиологического исследования следует забирать до начала антибактериальной терапии. В тех случаях, когда больной получает антибактериальные препараты, их следует отменить за 2—3 дня до исследования.

Инструментальная диагностика проводится с использованием ультразвуковых, рентгенологических, радионуклидных методов, реже — эндоурологических методов (цистоскопии и пр.).

При хромоцистоскопии и экскреторной урографии первичный острый пиелонефрит проявляется снижением функции пораженной почки или отставанием выведения окрашенной или концентрированной мочи на стороне большего поражения. На экскреторных урограммах в ранних стадиях хронического пиелонефрита выявляются гипертония и гиперкинезия чашечек, которые в более поздних стадиях сменяются их гипотонией.