Контрольные вопросы

  1. Дайте определение ТЭЛА.

  2. Укажите основные причины и патогенетические
    механизмы ТЭЛА.

  3. Назовите клинические варианты
    тромбоэмболии легочной артерии.

  4. Дайте характеристику
    клиническим проявлениям ТЭЛА.

  5. Какие дополнительные методы
    исследований помогают диагностике
    этой патологии?

  6. С какими заболеваниями и клиническими
    синдромами следует дифференцировать
    ТЭЛА?

  7. Дайте характеристику
    основным методам
    лечении ТЭЛА.

  8. Какие меры профилактики ТЭЛА Вам
    известны?

Профилактика ТЭЛА

Профилактика тромбоэмболии у пациентов обеих (NB!) групп риска включает следующие мероприятия:

  • медики должны обеспечить максимально возможную активность мышц нижних конечностей (ног) пациентов, которые длительное время пребывают в постельном режиме;
  • максимальную и возможно более раннюю активизацию больных, перенесших хирургические вмешательства;
  • местные процедуры, увеличивающие объемный поток крови через глубокие вены нижних конечностей (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся пневмокомпрессия).

Профилактика ТЭЛА в группе высокого риска

У пациентов высокого риска для профилактики тромбоэмболии дополнительно используется введение препаратов, снижающих риск тромботических осложнений.

Алгоритм профилактики прямыми антикоагулянтами

Уровень тромбоцитов исследуется до начала гепаринопрофилактики, к концу первой недели, через 10 дней после ее начала. При исходной тромбоцитопении ниже 50×109/л препараты гепарина не назначаются. При снижении исходно нормального уровня тромбоцитов менее 100×109/л препараты гепарина немедленно отменяются.

Правила введения гепаринов (в том числе и низкомолекулярных):

  • Препарат нельзя вводить внутримышечно;
  • Инъекции желательно проводить в положении больного лежа;
  • Инъекции следует производить в параумбиликальную область. Иглу вводят вертикально на всю ее длину, придерживая складку кожи между большим и указательным пальцами. Складку отпускают только после завершения инъекции и извлечения иглы. Не следует массировать место инъекции после введения препарата;
  • Нельзя смешивать с другими лекарствами.

Начало применения и длительность гепаринопрофилактики

Первую инъекцию выполняют за 2 или за 12 часов до операции (последний режим предпочтительнее, если планируется регионарная анестезия).

Продолжительность профилактической гепаринизации не менее 10 дней. При сохранении факторов риска:

  • иммобилизация;
  • гнойная инфекция;
  • длительная катетеризация центральных сосудов;
  • химиотерапия;
  • сахарный диабет;
  • не удаленная злокачественная опухоль;
  • тромбофилии, исключая дефицит антитромбина III;
  • ортопедические вмешательства.

В этом случае дополнительным аргументом может служить сохранение тромбинемии (высокий уровень растворимых фибринмономерных комплексов и др.). Завершение профилактического курса производится индивидуально с учетом динамики факторов риска и тромбинемии. Пролонгация проводится низкомолекулярными гепаринами в указанных выше дозах, либо другими антикоагулянтами (например, варфарином под контролем МНО – международное нормативное отношение в пределах от 2,0 до 3,0, у лиц старше 65 лет от 1,5 до 1,8).

Эффективной такая профилактика считается, если нет симптомов появления и развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Среди абсолютных противопоказаний к приему больным антикоагулянтов называют, прежде всего, продолжающееся кровотечение. Также противопоказания включают повышенную чувствительность к лекарственному средству и прочим гепаринам, выраженные нарушения функционирования печенки, тромбоцитопению меньше 100×109/л.

Сейчас венозное тромбоэмболическое осложнение (ВТЭО) – актуальная медицинская проблема.

Во врачебной практике тромбоэмболия чаще всего встречается после проведенных хирургических операций.

В особенности в отделениях травматологии и ортопедии у большинства пациентов отмечается послеоперационная тромбоэмболия.

Серьезная ситуация наблюдается и в отделении акушерства: тромбоз глубоких и поверхностных вен встречается у каждой пятой роженицы.

Относительно распространенной патологией в рамках сердечно-сосудистых заболеваний является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

Выражение «любое заболевание проще предотвратить, чем лечить» особенно касается венозного застоя, учитывая его широкое распространение и тяжелые осложнения и последствия.

Тем более что в большинстве случаях он протекает бессимптомно и диагностируется на достаточно поздних сроках.

Угроза возникновения тромбов внутри глубоких вен нижних конечностей велика в таких случаях:

  • пожилой возраст пациента;
  • ожирение;
  • оперативное вмешательство;
  • травма;
  • злокачественная опухоль;
  • ограничения двигательной активности в течение длительного времени;
  • варикозное заболевание или ранее перенесенные тромбозы;
  • применение гормональной терапии;
  • заболевание крови, ведущее к ее сгущению;
  • беременность и послеродовый период.

Степень риска тромбоэмболических осложнений, таблица 1

Приобретенные факторы риска Кратность увеличения риска тромбоза
Хирургическое вмешательство в шесть раз
Злокачественная опухоль в семь раз
Вирусная инфекция в десять раз
Кровоизлияние в мозг в восемнадцать раз
Сердечная недостаточность в четыре раза
Гипертоническая болезнь в два раза
Чрезмерный лишний вес в четыре раза
Длительные и частые путешествия в 1-4 раза
Вынашивание ребенка в четыре раза
Варикозное расширение вен в два с половиной раза

При отсутствии профилактики степень риска тромбоэмболии значительно увеличивается, что наглядно показано в таблице 2.

Клинические критерии Процентное соотношение риска образования венозной тромбоэмболии
Быстрое оперативное вмешательство продолжительностью не больше получаса, если нет других рисков, исключая возраст.

Оперативное вмешательство длительностью свыше получаса и возраст больного до 40 лет, исключая другие причины.

Травмы.

Сердечно-сосудистые заболевания.

10% ТГВ

0,01% ТЭЛА

Хирургические операции общего характера и другие, в том числе гинекологические и урологические, а также связанные с сосудами. Возраст больного от 40 лет, иные возможные причины.

Серьезные онкологические, сердечно-сосудистые, воспалительные заболевания.

Существенные травмы или ожоги.

Заболевания с ранее перенесенной тромбоэмболией.

10-40% ТГВ

0,1-1% ТЭЛА

Важные ортопедические операции, переломы.

Хирургическое вмешательство при онкологии в органах таза или брюшной полости.

Тяжелые заболевания с ранее перенесенной тромбоэмболией, паралич.

Хирургическая операция отсечения нижних конечностей.

40-80% ТГВ

1-10% ТЭЛА

  1. Своевременное занятие лечебно-оздоровительной гимнастикой, использование элементарных тренажеров и частые прогулки на свежем воздухе под наблюдением медперсонала.
  2. Интенсивная деятельность больного влияет на ускорение кровотока и предупреждает венозную гиперемию. В таком случае рекомендуется использовать компрессионные бинты и чулки, которые оказывают постепенное снижение давления от периферии.
  3. Применение антикоагулянтов. К этому вопросу стоит подойти с характерной осторожностью ввиду того, что существует вероятность либо кровотечения, либо образования тромба. Комплексный подход позволит избежать неприятных последствий и осложнений.

Традиционные методы профилактики тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде направлены на купирование кровотечений и ускорение кровотока в магистральной подкожной вене.

Таким образом, проводятся профилактические мероприятия, которые можно разделить на фармакологические (антикоагулянтные) и механические.

Несомненную роль во время проведения операции и анестезии играют:

  • современный подход к хирургии и техники, подкрепленные последними исследованиями;
  • регионарная анестезия;
  • предотвращение заражения ран;
  • действенные обезболивающие.

Фармакологическая профилактика тромбоэмболии после операции подразумевает использование следующих групп лекарственных препаратов:

  1. Антикоагулянты прямого действия, которые понижают количество тромбина в крови: гепарин, гирудин и др. При использовании гепарина существенно уменьшается вероятность тромбоэмболии, но при этом растет риск кровотечения. Поэтому целесообразно отметить, что клинический эффект на этом фоне либо совсем мал, либо вовсе отсутствует. В случае лечения больных инсультом, применение гепарина приводит к образованию тромбоза глубоких вен после хирургической операции, при этом влияние на тромбоэмболию легочной артерии неизвестно.
  2. Антикоагулянты непрямого действия затрудняют образование протромбина в печени, который участвует в свертывании крови: дикумарин, варфарин, фенилин и др.

Механическая профилактика тромбоэмболии в хирургии подразумевает использование компрессионного трикотажа (гольфы, чулки, колготы), выполнение лечебно-оздоровительной гимнастики и интенсивные прогулки на свежем воздухе.

Эластичное белье в несколько раз уменьшает угрозу образования венозного застоя за счет максимального давления в области икр с последующим его снижением в проксимальном направлении.

Производители компрессионного белья предлагают широкий ассортимент лечебной и профилактической продукции, которая подбирается в зависимости от необходимого размера и степени компрессии.

И соответственно, назначается только специалистом.

Таким образом, рекомендуется применять низкомолекулярный гепарин (при существенном заболевании, неподвижности и т.д.), носить компрессионный трикотаж или противоэмболический фильтр (кава-фильтр), который устанавливают в нижнюю полую вену, чтобы предотвратить развитие ТЭЛА.

Различают временные и постоянные противоэмболические фильтры. Временный фильтр обычно применяют в период родов, операций или при назначении курса тромболитических препаратов.

При венозном тромбозе с риском отрыва тромба ставят постоянный противоэмболический фильтр. Данная процедура является действенным методом, позволяющим избежать смерти пациентов с высоким риском ВТЭО.

Придерживаясь всех вышеуказанных рекомендаций и своевременно получив консультацию квалифицированных специалистов, вы значительно уменьшите риск ВТЭО после оперативных вмешательств.

Задания в тестовой форме

Выберите один правильный ответ.

1. Наиболее
частой причиной ТЭЛА
является:

  1. Инфекционный эндокардит.

  2. Варикозное расширение
    вен пищевода

  3. Тромбофлебит глубоких
    вен конечностей.

  4. Мерцательная аритмия

  5. Перелом шейки бедра.

2. Наиболее важным методом исследования
в диагностике ТЭЛА является:

  1. Аускультативный

  2. Электрокардиографический

  3. Эхокардиоскопический.

  4. Рентгенологический.

  5. Ангиопульмонографический.


Выберите несколько правильных ответов

3. Для ТЭЛА характерны:

  1. Одышка

  2. Тахикардия.

  3. Кровохарканье

  4. Артериальная гипертензия

  5. Болевой, синдром

4. К синдрому острого легочного сердца
откосятся следующие признаки:

  1. Набухание яремных вен.

  2. Цианоз кожных покровов.

  3. Акцент II
    тона над аортой.

  4. Расширение правой границы сердца.

  5. Систолический шум в проекции
    трикуспидального клапана.

5.На ЭКГ для
ТЭЛА характерны:

  1. SI,
    QIII

  2. Отрицательные зубец Т в
    отведениях V1-3.

  3. Подъем сегмента ST
    в отведениях III,
    AVF,
    V1-3
    и его снижение в
    отведениях I,
    II,
    AVL,
    V5-6.

  4. Патологические зубцы QS
    в отведениях V4-6

  5. Признаки перегрузки правых отделов
    сердца.

6. Дли ТЭЛА характерны
следующие изменения
анализов крови:

  1. Лейкоцитоз.

  2. Повышение СОЭ.

  3. Повышение активности ЛДГЗ.

  4. Повышение активности АСТ.

7. Развитию
тромбоэмболии легочной артерии могут
способствовать:

  1. Легочная гипертензия

  2. Застойные явления в малом круге
    кровообращении.

  3. Повышение свёртывающей
    системы крови.

  4. Прием гормональных контрацептивных
    препаратов.

9. Для лечения
больных с тромбоэмболией
легочной артерии применяются:

  1. Фнбринолитики.

  2. Викасол.

  3. Атнкоагулянты.

  4. Наркотические анальгетики.

  5. Аминокапроновая кислота.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

1 – С;
2 – E; 3
– A, B, C, E;
4 – A,B, D, E;
5 — A, B, C, E; 6 –A,B,C; 7 – A, B, C, D’; 8 –
A, C, E

Литература

    1. Голубков В.А., Нуднов Н.В., Лагуга Е.Я, и
      др. О современной диагностике
      тромбоэмболии легочной артерии. Кл.
      мед.. 1990, — 12, — С. 26-29.

    2. Злочевский П.М. Тромбоэмболия легочной
      артерии. М. — 1978.

    3. Мазаев П.Н., Куницын Д.В.
      Клинико-рентгенологическая диагностика
      тромбоэмболии легочной артерии. М. —
      1979.

    4. Маиошенко Л.А., Леонтьев С.Г., Познякова
      И.Н. Тромбоэмболия легочной артерии
      как общемедицинская проблема. Русский
      мед.журн. — 1У99. — № 13. -С.6П-Й15.

    5. Руководство но пульмонологии/ Пол ред.
      НЛ.Путова и Г.Б.Фсдосссва. Л., Медицина,-
      1984.-С. 388-398.

    6. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В.
      Клиническое применение антитромботических
      препаратов. М. 1997. С.

    7. Фрид М., Грайнс С. Кардиология в таблицах
      в схемах. М. 1996.

    8. Шехтер Л.И. Тромбоэмболия лёгочной
      артерии (ТЭЛА). Мед. Радиология. 1991.-
      №4., с. 58.

    9. Чазова И.Е. Современные подходы к
      лечению легочного сердца. Русский
      мед-журн. — 2000, — № 2, — С. 83-86.

Содержание

Стр.

ВВЕДЕНИЕ 3

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ 3

КЛИНИКА ТЭЛА 5

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ТЭЛА 8


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТЭЛА 10

ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА 12

ПРОФИЛАКТИКА ТЭЛА 14

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 15

ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ 16

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 18

ЛИТЕРАТУРА 19


Заказ 953. Тираж
200. Отпечатано в типографии Ярославского
государственного

технического
университета г. Ярославль, ул. Советская,
14а, тел. 30-56-63.