Лабораторная и инструментальная диагностика острой почечной недостаточности

При клиническом анализе крови может наблюдаться умеренная анемия и увеличение СОЭ. Анемия в первые дни анурии обычно носит относительный характер. обусловленный гемодилюцией, не достигает высокой степени и не требует коррекции. Изменения крови характерны при обострении инфекции мочевых путей. При острой почечной недостаточности наблюдается снижение иммунитета, вследствие чего появляется склонность к развитию инфекционных осложнений: пневмонии, нагноению операционных ран и мест выхода на кожу катетеров, установленных в центральные вены и т.д.

В начале периода олигурии моча тёмная, содержит много белка и цилиндров, её относительная плотность снижена. В период восстановления диуреза сохраняется низкая относительная плотность мочи, протеинурия, почти постоянная лейкоцитурия как следствие выделения погибших канальцевых клеток и рассасывания интерстициальных инфильтратов, цилиндрурия, эритроцитурия.

У больных с высоким риском развития острой почечной недостаточности, в том числе после больших операций, необходимо ежедневно контролировать содержание креатинина. Диагностика острой почечной недостаточности требует определения концентрации мочевины, однако это исследование не может использоваться изолированно, тем не менее этот показатель характеризует выраженность катаболизма.

Важен биохимический контроль функции печени. Необходимо проводить исследование свёртывающей системы крови. Для острой почечной недостаточности характерно нарушение микроциркуляции с развитием ДВС-синдрома.

Необходим контроль ЭКГ, поскольку это хороший способ контроля содержания калия в сердечной мышце и возможных осложнений со стороны сердца. У 1/4 больных острой почечной недостаточностью может проявляться аритмией, вплоть до остановки сердца, повышенной возбудимостью мышц, гиперрефлексией.

Общий анализ мочи может выявить гематурию, протеинурию. При симптомах обострения инфекции мочевых путей необходим бактериологический анализ мочи.

В периоде выздоровления необходимо определение СКФ по эндогенному креатинину.

УЗИ почек позволяет определить наличие обструкции, размеры почек и толщину паренхимы, уровень кровотока в почечных венах. При изотопной ренографии может определяться асимметрия кривых, что указывает на обструкцию мочевыводящих путей.

trusted-source

Необходим рентгенологический контроль органов грудной клетки. Существенное значение имеет состояние лёгких. Речь идёт, в первую очередь, о гипергидратации лёгочной ткани или нефрогенном отёке, специфическом клинико-рентгенологическом синдроме. При этом для исключения перикардита контролируют динамику размеров сердца. Гипергидратация лёгочной ткани нередко служит основным показанием для срочного проведение гемодиализа с ультрафильтрацией.

Правильно и вовремя установленная причина развития острой почечной недостаточности позволит быстрее пациента из критического состояния, а также повысить вероятность обратимости функциональных нарушений в почках.

Диагноз острой почечной недостаточности редко представляется затруднительным.

Что такое повышенный креатинин при ХПН?

Определить на какой стадии находиться ХПН можно при помощи лабораторных и инструментальных исследований. Хорошей информативностью обладает биохимический анализ крови, результаты которого помогают определить тип болезни, сопутствующие заболевания, стадии ХПН, а также уровень креатина в крови.

Креатинин — важный компонент плазмы крови, который участвует в энергетическом обмене тканей. Из организма выводиться вместе с мочой. Когда креатинин в крови повышен, это является верным признаком нарушении работы почек, а также сигналом о возможном развитии хронической почечной недостаточности, стадии которого напрямую зависят от его уровня.

Помимо повышенного уровня креатинина в плазме крови, врачи также обращают внимание и на другие показатели: мочевину, аммиак, ураты и другие составляющие. Креатинин является шлаковым продуктом, который должен удаляться из организма, поэтому если его количество превышает допустимую норму, важно незамедлительно предпринимать меры по его снижению.

В нефрологии болезнь разделяют на стадии хронической почечной недостаточности, каждая из которых требует индивидуального подхода к лечению. Хроническая форма чаще всего развивается на фоне длительно протекающих патологий в мочевыделительной системе или после острой формы, при отсутствии должного лечения.

хпн

Очень часто ранние степени почечной недостаточности не доставляют человеку никакого дискомфорта, но когда в анамнезе присутствуют другие хронические заболевания: пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, нефроптоз, тогда клиника будет более выраженной, а сама болезнь будет быстро прогрессировать.

ХПН в медицине рассматривается как симптомокомплекс, проявляющийся при гибели нефронов почек вызванных прогрессирующими патологиями. Учитывая сложность болезни, ее разделяют на несколько стадий, форм и классификаций.

Креатинин крови

Определение стадии хпн по креатинину крови

Дифференциальная диагностика анурии и острой задержки мочеиспускания

На первых стадиях дифференциальной диагностики необходимо выявить возможную причину развития острой почечной недостаточности. Важно дифференцировать преренальную и ренальную форму почечной недостаточности, так как первая форма может быстро перейти во вторую. Следует также отличать постренальную форму острой почечной недостаточности, развившейся на фоне обструкции мочевыводящих путей, от ренальной почечной недостаточности.

ПОДРОБНОСТИ:   Почему часто хочу в туалет по маленькому. После мочеиспускания ощущение, что хочется еще. Почему появляется дискомфорт при мочеиспускании

Для этого используют экскреторную урографию с высокими дозами контрастного вещества, изотопную ренографию и УЗИ. Реже применяют ретроградную уретеропиелографию. Определение размеров почек с помощью УЗИ помогает отличить острую почечную недостаточность от хронической почечной недостаточности, выявить или исключить нарушение оттока мочи по мочевыводящим путям.

Если у больного анурия (олигурия) с выраженной анемией при отсутствии источника кровотечения, то это свидетельствует скорее в пользу хронического характера почечного синдрома. Для острой почечной недостаточности выраженная анемия нехарактерна.

скф

Важно выяснить время наступления анурии, предшествующие ей симптомы. наличие в анамнезе хронических почечных заболеваний, наличие анемии. Нередко почечный синдром оказывается первым проявлением прогрессирующего почечного заболевания с развитием хронической почечной недостаточности или синдромом декомпенсации скрыто протекавшей хронической почечной недостаточности. В этих случаях его всегда сопровождает анемия.

С развитием полиурии состояние больного быстро улучшается, несмотря на высокую концентрацию азотистых метаболитов: возможно даже её некоторое повышение за счёт интенсивной дегидратации. Обычно развитие полиурии до максимального уровня занимает несколько дней, недель. Затягивание наступления полиурии или ограничение диуреза на уровне 1,0-1,5 л, неустойчивость нарастания диуреза указывают, как правило, на неблагополучие в общесоматическом статусе, присоединение осложнений в виде сепсиса или других гнойных процессов, наличие недиагностированного заболевания или травмы.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Для дифференциальной диагностики истинной анурии и острой задержки мочеиспускания следует убедиться в отсутствии мочи в мочевом пузыре перкуторно, ультразвуковым методом или посредством катетеризации мочевого пузыря. Если по катетеру, введённому в мочевой пузырь, выделяется менее 30 мл/ч мочи, необходимо срочно определить содержание креатинина, мочевины и калия в крови.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Быстро отличить острую почечную недостаточность от хронической почечной недостаточности позволяет:

  • изучение общих симптомов и данных анамнеза;
  • оценка внешнего вида мочи;
  • оценка динамики азотемии и диуреза;
  • определение размеров почек (УЗИ, рёнтгеногоамма)

Необходимо также установить форму острой почечной недостаточности (преренальная, ренальная, постренальная).

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Классификация по СКФ

Классификация хронической почечной недостаточности по Рябову состоит из показателей трех основных этапов болезни и количества креатинина в плазме крови.

Латентная (1 стадия) – относится к начальным и обратимым формам болезни. Классифицируют ее:

  1. Фаза А — креатинин и СКФ находится в норме.
  2. Фаза Б — креатинин повышен до 0,13 ммоль/л, а СКФ снижен, но не меньше чем на 50%.

Азотемическая (2 стадия) – стабильная прогрессирующая форма.

  1. Фаза А — креатинин 0,14-0,44, СКФ 20-50%.
  2. Фаза Б — креатинин 0,45-0,71, СКФ 10-20%.

Уремическая (3-я стадия) – прогрессирующая.

  1. Фаза А – уровень креатинина 0,72-1,24, СКФ 5-10%.
  2. Фаза Б — креатинин 1,25 и выше, СКФ {amp}lt; 5%.

Помимо классификации ХПН по креатинину, врачи обращают внимание на скорость клубочковой фильтрации (СКФ), которую рассчитывают по специальной формуле. Поражение почек по СКФ разделяют на 5 стадий:

  • 0 – СКФ ˃ 90 мл/мин;
  • І – СКФ 60–89 мл/мин;
  • II – СКФ 30–59 мл/мин;
  • III – СКФ 15–30 мл/мин;
  • IV – СКФ ˂ 15 мл/мин.

В независимости от классификации ХПН, стадия по креатинину и уровень скорости клубочковой фильтрации, являются важнейшими показателями биохимического анализа крови. В процессе своего развития, болезнь проходит 4 стадии. Распознать клинические признаки можно по стадиям, каждая из которых имеет характерную клинику.

Латентная – начальная стадия почечной недостаточности, при которой уровень СКФ, также как и креатинин находятся в пределах нормы или чуть увеличены. Функциональность почек на 1 степени не нарушена, поэтому симптоматика практически не беспокоит человека. На данном этапе болезни снижается синтез аммиака и осмолярность мочи, а в результатах анализов нет значительных отклонений. При развитии латентной формы ХПН симптомы отсутствуют или могут, провялятся в виде других отклонений.

ПОДРОБНОСТИ:   Симптомы и способы лечения появившегося после родов цистита. Почему больно писать после родов

Больные в этот период могут жаловаться на:

  • скачки артериального давления;
  • повышенную утомляемость;
  • сухость во рту;
  • сильную жажду.

Если на этом этапе диагностировать болезнь, провести адекватное лечение, прогноз на выздоровление вполне благоприятный.

Стадия ХПН 2, которую еще называют полиурической или компенсированная. На данном этапе уровень всех показателей находится выше допустимых норм. Работа почек на этой стадии компенсируется за счет других органов. Клиника более выраженная, у больного присутствуют следующие симптомы:

  • хроническая усталость в первой половине дня;
  • сильную и постоянную жажду;
  • снижение температуры тела;
  • анемия;
  • бледный, желтоватый цвет кожных покровов;
  • повышенное артериальное давление;
  • никтурия;
  • снижение плотности мочи;
  • учащенное мочеиспускание.

На данном этапе болезни клубочковая фильтрация и осмолярность мочи заметно снижены. У больного появляется ацидоз, нарушается обмена белка, учащаются позывы к мочеиспусканию. Правильное и своевременное лечение позволит держать болезнь под контролем, снизить риск перехода болезни в более серьезные стадии.

Стадия 2-Б – интермитирующая, при которой уровень креатинина в крови существенно превышает норму – 4,5 мг/дл. В этот период увеличивается количество мочи в 2 раза, снижается кальций и калий. Больного беспокоят следующие симптомы:

  • подергивание мышц;
  • постоянная усталость;
  • судороги;
  • признаки анемии;
  • гипертония;
  • тошнота;
  • позывы к рвоте;
  • анорексия;
  • вздутие живота.

Третья стадия сопровождается появлением полиурии и никтурии, также присутствуют изменения со стороны кожных покровов, которая становится дряблой, теряет природный цвет, также может присутствовать слабость и периодическая боль в суставах.

При интермиттирующей стадии существенно ухудшается работа почек, человек становится восприимчивым к различным вирусным инфекциям, исчезает аппетит. Лечение проводиться комплексно, состоит из симптоматических и системных препаратов.

Терминальная стадия

Последняя и самая тяжелая форма хронической почечной недостаточности, при которой почки отказываются выполнять свои функции. Терминальная стадия ХПН сопровождается выраженной симптоматикой, которая нарушает работу целого организма. Сопровождается следующими симптомами:

  • нарушением психического состояния;
  • зуд, сухость и дряблость кожи;
  • судороги;
  • снижение памяти;
  • запах аммиака со рта;
  • отеки тела и лица;
  • тошнота, рвота;
  • вздутие живота, проблемы со стулом;
  • быстрая потеря веса.

В связи с выраженным нарушением работы почек, страдают все органы и системы. Состояние больного тяжелое, присутствует большие риски летального исхода. Терминальная стадия хронической почечной недостаточности сопровождается высоким уровнем креатинина в крови, что вызывает общую интоксикацию организма.

На данном этапе болезни почки практически не работают, моча не выводиться, поступает в кровь. Единственным способом спасти жизнь человека считается пересадка почек или постоянный гемодиализ, который помогает очищать кровь от токсинов. Благодаря гемодиализу, человек может прожить много лет, но процедура должна выполняться регулярно в условиях стационара.

Заключение

Продолжительность жизни при ХБП напрямую зависит от того на какой стадии обнаружена болезнь, методов лечения и образа жизни человека. Если болезнь диагностируется на ранних стадиях, при этом больной выполняет все рекомендации врача, соблюдает диету и принимает необходимые лекарственные препараты, прогноз весьма благоприятный.

Хроническая болезнь почек – тяжелое состояние, которое может проявиться из-за длительного патологического процесса в почечных тканях, который длится около 3-х месяцев. На начальных стадиях болезни симптомы могут оставаться незамеченными, но по мере повреждения нефронов, клиника будет более выраженной, а в конечном итоге и вовсе может привести к полной нетрудоспособности и смерти человека.

Показания к консультации другими специалистами

Учитывая полиэтиологичность острой почечной недостаточности и возможность её возникновения в любом клиническом отделении, при лечении острой почечной недостаточности совершенно необходимы совместные действия врачей различных специальностей.

Всем пациентам с подозрением на острую почечную недостаточность или установленным диагнозом «острая почечная недостаточность» показана консультация и динамическое наблюдение нефролога, а также специалистов по детоксикации и интенсивной терапии. В случае диагностирования ренальной острой почечной недостаточности, связанной с нарушением проходимости почечных сосудов, например, при их тромбозе, необходимо привлечение к лечению сосудистого хирурга.

Формулировка диагноза «острая почечная недостаточность»

Диагноз «острая почечная недостаточность» в краткой форме выражает сущность и полноту всего патологического процесса. В основном диагнозе следует отразить:

  • основное заболевание, вызвавшее острую почечную недостаточность;
  • ведущие синдромы;
  • осложнения в порядке их тяжести.

В каждом случае необходимо определять место острой почечной недостаточности в патологическом процессе — оказывается ли она проявлением основного заболевания или его осложнением. Это имеет не только формально-логическое, но и существенное значение, поскольку характеризует основной патологический процесс.

Симптоматика при хпн

Диагноз «острая почечная недостаточность» включает определение:

  • основного заболевания, вызвавшего острую почечную недостаточность;
  • форму острой почечной недостаточности (преренальная, постренальная или ренальная);
  • стадию болезни (начальные проявления, олигурическая, диуретическая или выздоровления).
ПОДРОБНОСТИ:   Почему моча сильно пахнет? Возможные причины резкого запаха мочи

Немедикаментозное лечение острой почечной недостаточности

Лечение острой почечной недостаточности необходимо начинать с терапии основного заболевания, её вызвавшего.

Для оценки степени задержки жидкости в организме пациента желательно ежедневное взвешивание. Для более точного определения степени гидратации, объема инфузионной терапии и показаний к ней необходима установка катетера в центральную вену. Следует также учитывать суточный диурез, а также артериальное давление больного.

При преренальной острой почечной недостаточности необходимо скорейшее восстановление ОЦК и нормализация артериального давления.

Для лечения ренальной острой почечной недостаточности, вызванной различными веществами лекарственной и нелекарственной природы, а также некоторыми заболеваниями, необходимо как можно раньше начать проведение детоксикационной терапии. Желательно учитывать молекулярную массу токсинов, вызвавших острую почечную недостаточность, и клиренсные возможности применяемого метода эфферентной терапии (плазмафереза, гемосорбции, гемодиафильтрации или гемодиализа), возможности наиболее раннего введения антидота.

При постренальной острой почечной недостаточности необходимо немедленное дренирование мочевывыводящих путей для восстановления адекватного оттока мочи. При выборе тактики оперативного вмешательства на почке в условиях острой почечной недостаточности ещё до операции необходима информация о достаточной функции контралатеральной почки.

Больные с единственной почкой встречаются не так редко. Во время стадии полиурии, развивающейся, как правило, после дренирования, необходимо контролировать баланс жидкости в организме больного и электролитный состав крови. Полиурическая стадия острой почечной недостаточности может проявляться гипокалиемией.

При ненарушенном пассаже по ЖКТ необходимо адекватное энтеральное питание. При его невозможности потребность в белках, жирах, углеводах, витаминах и минеральных веществах удовлетворяется с помощью внутривенного питания. С учётом выраженности нарушения клубочковой фильтрации потребление белка ограничивают до 20-25 г в сутки.

Наибольшие сложности в лечении вызывает сочетание у пациента острой почечной недостаточности и уросепсиса. Сочетание сразу двух видов интоксикации уремической и гнойной — значительно усложняет лечение, а также значительно ухудшает прогноз в отношении жизни и выздоровления. При лечении этих больных необходимо применение эфферентных методов детоксикации (гемодиафильтрации, плазмафереза, непрямого электрохимического окисления крови), подбор антибактериальных препаратов по результатам бактериологического анализа крови и мочи, а также и их дозирование с учётом фактической клубочковой фильтрации.

Гемодиализ

Лечение больного гемодиализом (или модифицированным гемодиализом) не может служить противопоказанием к оперативному лечению заболеваний или осложнений, приведших к острой почечной недостаточности. Современные возможности мониторинга свёртывающей системы крови и её медикаментозной коррекции позволяют избежать риска кровоточивости во время операций и в послеоперационном периоде.

Для проведения эфферентной терапии желательно использовать антикоагулянты короткого действия, например, гепарин натрия, избыток которого к концу лечения можно нейтрализовать антидотом — протамина сульфатом; в качестве коагулянта можно также использовать натрия цитрат. Для контроля свёртывающей системы крови обычно используют исследование активированного частичного тромбопластинового времени и определение количества фибриногена в крови. Метод определения времени свёртывания крови не всегда точен.

Лечение острой почечной недостаточностью еще до развития полиурической стадии требует назначения петлевых диуретиков, например фуросемида до 200-300 мг в сутки дробно.

Для компенсации процессов катаболизма назначают анаболические стероиды.

При гиперкалиемии показано внутривенное введение 400 мл 5% раствора глюкозы с 8 ЕД инсулина, а также 10-30 мл 10% раствора кальция глюконата. Если не удаётся корректировать гиперкалиемию консервативными методами, то больному показано проведение экстренного гемодиализа.

Для замещения функции почек в период олигурии можно использовать любой метод очищения крови:

  • гемодиализ;
  • перитонеальный диализ;
  • гемофильтрацию;
  • гемодиафильтрацию;
  • слабопоточную гемодиафильтрацию.

При полиорганной недостаточности лучше начинать со слабопоточной гемодиафильтрации.

Показания для проведения гемодиализа или его модификации при хронической и острой почечной недостаточности различны. При лечении острой почечной недостаточности частота, длительность процедуры, диализная нагрузка, величина фильтрации и состав диализата подбирают индивидуально на момент осмотра, перед каждым сеансом лечения.