6.1.1. Анатомия сосудов и макроциркуляция в печени

В норме
кровоток в печени составляет примерно
1600 мл/мин, или 1 мл/г в 1 мин. Это
примерно соответствует 25 % вели­чины
сердечного выброса. При этом пе­чень
обладает двумя источниками крово­снабжения:
75 % крови поступает по сис­теме
воротной вены, а 25 % — из печеноч­ной
артерии. Это соотношение может су­щественно
колебаться в различных клини­ческих
ситуациях.

В v.
portae
кровь поступает из верхней мезентериальной
вены и из селезеночной вены.
Объем кровотока по воротной вене
составляет
1200 мл/мин, давление в ней колеблется
в пределах 5—10 мм рт. ст. Такой
большой объем крови, поступающей к
печени по v.
portae,
обеспечивает дос­тавку
веществ от органов пищеваритель­ного
канала, многие из которых в после­дующем
подвергаются в печени метаболиз­му.
Кроме этого, в крови v.
portae
также содержатся
гепатотрофические факторы, в
частности глюкагон и инсулин подже­лудочной
железы.

Воротная
вена в области ворот печени делится
на две ветви: правая следует к правой
доле печени, левая — к левой. Обычно
левая ветвь снабжает кровью квадратную
и хвостатую доли печени. Кровоток
в воротной вене, как правило, но­сит
ламинарный характер. Вследствие это­го
кровь из разных источников v.

portae
смешивается
мало. В левую ветвь ворот­ной
вены преимущественно поступает кровь
из селезенки. Здесь определяется
повышенное
количество непрямого били­рубина,
железа, продуктов разрушения би­лирубина.
В левую ветвь также поступа­ет
кровь от нижней половины толстой киш­ки,
содержащая много продуктов, образу­ющихся
при гниении и брожении в киш­ках. В
правую ветвь воротной вены в ос­новном
поступает кровь от тонкой кишки, где
происходит всасывание продуктов
пи­щеварения.

Печеночная
артерия формируется вет­вями
чревного сплетения. По ней поступает
около 400 мл крови в минуту. Дав­ление
в этой артерии эквивалентно си­стемному
артериальному давлению.

В связи
с тем что печень преимуще­ственно
получает кровь из v.
portae,
удо­влетворение
60 — 70 % потребности орга­на
в кислороде также происходит за счет
кровотока через
воротную вену, остальная часть — за
счет кровотока по печеночной артерии.

Отток
крови от печени осуществляется по
печеночным венам, давление в которых
составляет
примерно 5 мм рт. ст. и менее. В
большинстве случаев имеется три
пече­ночные
вены. Но их количество может быть
и больше. Vv.
hepaticae
впадают в нижнюю
полую вену ниже места ее про­никновения
через отверстие в сухожиль­ной
части диафрагмы.

По
внутрипеченочным разветвлениям воротной
вены и печеночной артерии кровь поступает
в микроциркуляторное русло кровеносной
системы печени — в синусои­ды,
а из них — в отводящие сосуды пече­ни.
При этом в местах впадения сосудов в
синусоиды, а также последних в пече­ночную
вену расположены гладкомышеч-ные
сфинктеры, которых в печени больше, чем
в каком-либо другом органе.

Те из них,
что расположены до синусоидов, регу­лируют
приток крови к последним; сфинк­теры,
расположенные в выводящих веноз­ных
сосудах печени, регулируют отток крови
из органа. Вследствие этого с уче­том
значительного общего объема синусо­идов
печень обладает мощным запасом циркуляции:
в ней может скапливаться до 1,5
л крови.

Кроме того, благодаря попе­ременному
действию различных сфинкте­ров
синусоиды содержат преимуществен­но
или артериальную, или венозную кровь.
Так,
во время пищеварения кровоток в печени
за счет портального кровообраще­ния
увеличивается и на высоте пищеваре­ния
может достигать 100 литров в час.

Давление
в воротной вене колеблется в пределах
5—10 мм рт. ст., в печеночной артерии
— соответствует системному — 100—120
мм рт. ст., в печеночной вене — 5
мм рт. ст. и менее. Несмотря на боль­шую
разницу давлений в воротной вене и
печеночной
артерии, давление на уровне внутрипеченочных
анастомозов этих со­судов невелико.

Как следствие, градиент давления
между капиллярной сетью пече­ни
и печеночными венами также очень мал.
Этим объясняется медленный крово­ток
через печень, что, в свою очередь,
обус­лавливает
возможность неодинакового снабжения
кислородом внутрипеченочных структур.
Кровь из синусоидов первона­чально
достигает периферических отделов
печеночной
дольки.

Кальций при хронической почечной недостаточности

По мере кровотока к центру
дольки содержание кислорода в крови
уменьшается. При этом следует учи­тывать,
что основная масса крови посту­пает
к печени по воротной вене и имеет более
низкое по сравнению с артерией содержание
кислорода. Только при нор­мальном
кровоснабжении печени цент­ральные
отделы печеночной дольки снаб­жаются
кислородом в достаточной степе­ни.
При уменьшении кровотока они сра­зу
начинают страдать от гипоксии.

анатоми­ческие,
метаболические, токсические, ин­фекционные.
Анатомические отклонения характеризуются
следующим. Гипоксия вызывает
отек, дегенеративные и деструк­тивные
изменения в печеночной клетке, ко­торые
первоначально в силу особенно­стей
кровотока в печени максимально вы­ражены
в центре печеночной дольки.

Отек
гепатоцитов
ведет к еще большему замед­лению
кровотока по капиллярам и про-грессированию
гипоксии от центра к пе­риферии
печеночной дольки. Приведен­ные
механизмы объясняют возникновение
патоморфологического
симптома гипоксии печени
любого происхождения — цент­рального
печеночного некроза.

Чувствительность
к гипоксии разных со­судов
печени неодинакова. Наиболее чувст­вительны
отводящие сосуды органа. Вслед­ствие
этого гипоксия приводит к застою крови
в печени и внутренних органах, что еще
больше усугубляет гипоксию органа.

Гепатоцит
содержит множество фермен­тов.
Гипоксия прямо или опосредованно
изменяет
функцию большинства из них, обуславливая
метаболические отклонения в
организме. Прежде всего нарушается
уг­леводный
обмен. Это проявляется акти­вацией
гликогенолиза и гипергликемии. При
улучшении доставки кислорода гли­кемия
относительно быстро нормализует­ся.

Кальций при хронической почечной недостаточности

Еще
одним примером влияния гипоксии на
метаболические процессы в печени
яв­ляется
угнетение секреции желчи вплоть до
полного прекращения ее образования.
Этим
можно объяснить обнаружение в крови
у таких больных повышенной кон­центрации
прямого и непрямого билиру­бина.
Кроме того, при гипоксии печени могут
развиваться различные нарушения обмена
жиров и белков.

Токсический
аспект воздействия гипо­ксии на печень
также обусловлен влияни­ем на ферментные
системы органа. В ре­зультате
нарушения действия ферментов могут
накапливаться промежуточные про­дукты
обмена веществ, удлиняться мета­болизм
лекарственных соединений, в том числе
и средств для наркоза.

Микробиологические
последствия влия­ния
гипоксии на печень обусловлены тем, что
у большинства людей в желчных про­токах
содержится анаэробная микрофло­ра.
Ее вирулентность подавляется опреде­ленной
концентрацией кислорода. Умень­шение
его количества при гипоксии мо­жет
способствовать проникновению в кро­воток
как самих бактерий, так и их токси­нов.

Основными
направлениями ликвидации гипоксии
печеночной клетки являются: устранение
причины недостатка кислоро­да,
улучшение кровотока в печени и окси-генации
притекающей крови. Поскольку в
норме во внутрипеченочном кровотоке
обычно
задействовано 20 — 25 % синусои-дов,
для ликвидации гипоксии гепатоцита

ПОДРОБНОСТИ:   Остеопороз при хронической почечной недостаточности

можно
применять лекарственные средства,
увеличивающие кровоток в печени:
эуфил-лин,
никотиновую кислоту. Повысить со­держание
кислорода в крови, притекаю­щей
к печени, можно с помощью методики
«интестинального
дыхания».

Гемоглобин
эритроцитов в системе во­ротной
вены насыщен кислородом пример­но
на 50 %, в печеночной артерии — на 95
— 96 %, в крови, оттекающей от пече­ни,
— на 18 %. Таким образом, степень потребления
кислорода печенью значи­тельна.
В силу максимальности насыще­ния
гемоглобина кислородом в артериаль­ной
крови печеночной артерии в норме
увеличение
системной оксигенации путем повышения
фракционной концентрации кислорода
во вдыхаемом воздухе не при­ведет
к существенному росту содержания
кислорода
в крови печеночной артерии, тогда
как степень насыщения гемоглоби­на
кислородом в крови портальной вены
останется
низкой.

Большая
часть крови поступает к пече­ни по
воротной вене уже после ее про­хождения
по системе капилляров органов брюшной
полости. В связи с этим концен­трация
вводимого парентерально препа­рата
в крови, поступающей в печень, мо­жет
быть существенно ниже той, которая
необходима
для достижения терапевтичес­кой
цели.

Как свидетельствуют результа­ты
некоторых исследований, концентрация
антибиотика
в системе воротной вены по сравнению
с исходной уменьшается в 3-6
раз. А для эрадикации возбудителя при
холангите
необходимо, чтобы концентра­ция
антибиотика превышала минимальную
ингибирующую
концентрацию инфекта в 3 — 8 раз.

Это не
всегда удается реализо­вать
при парентеральном введении анти­биотиков:
для большинства из них, даже при
использовании максимальных тера­певтических
доз препарата, не удается обеспечить
эффективную терапевтическую концентрацию
в очаге гнойно-воспалительного
процесса в печени. Этим объясняют­ся
преимущества перорального примене­ния
антибиотиков в таких случаях.

Влияние анестезии

Нарушение
функции печени после нар­коза
чаще всего обусловлено непосред­ственным
воздействием на гепатоциты, а не на
кровоток в органе. А среди факторов
интраоперационного
воздействия при спек­тре
используемых в настоящее время пре­паратов
для наркоза наибольшее влияние на
кровоток оказывает искусственная
вен­тиляция
легких (ИВЛ) и само оператив­ное
вмешательство.

Так, операционная
аг­рессия
при операциях на верхнем отделе брюшной
полости в ряде случаев сопро­вождается
уменьшением кровотока в пече­ни
на 60 %. Если ИВЛ проводится в режиме
гипервентиляции,
то развивающаяся при этом
гипокапния также уменьшает крово­ток
в печени. Дополнительным фактором
снижения печеночного кровотока может
быть применение положительного давле­ния
в конце выдоха, поскольку при этом
увеличивается
давление в венах печени.

Уменьшение
кровотока в печени при ис­пользовании
средств для наркоза или под влиянием
методов анестезии чаще всего опосредованно
и обусловлено гипотензи-ей.
Например, такой эффект могут вызы­вать
эпидуральная и спинномозговая ане­стезия.
Уменьшение кровотока также мо­жет
быть вызвано накоплением СО2
и наблюдающимся при этом повышением
активности
симпатической нервной систе­мы.

Непосредственное угнетающее воздей­ствие
на печеночный кровоток выявлено у
фторотана, энфлурана, нейролептанал-гетиков.
Но уменьшение кровотока под влиянием
средств для наркоза не означа­ет,
что в гепатоците действительно
разви­вается
анаэробный метаболизм: анестети­ки
одновременно вызывают снижение
ин­тенсивности метаболизма и потребности
в кислороде.

6.2.1. Обмен белков

Печень
играет ключевую роль в белко­вом
обмене организма, функционируя как
аминостат: несмотря на суточные колеба­ния
в поступлении аминокислот и поли­пептидов
в печень из кишок, поглощение и
высвобождение в кровоток азотистых
соединений
периферическими тканями, уровень
белков и свободных аминокислот в крови
остается строго постоянным.

Вы­полнению
функции печени как аминоста-та
способствует, с одной стороны,
анатоми­ческое
расположение органа, с другой —
биохимическая
уникальность печени. Ана­томическая
составляющая обусловлена тем, что
печень связана с кишками (посредст­вом
воротной вены) и с желчевыводя-щими
путями. После потребления бел­ковой
пищи клетки печени принимают на себя
«первый удар» потока аминокислот и
других продуктов метаболизма, посту­пающих
из кишок по воротной вене.

Биохимическая
уникальность печени обусловлена
тем, что в ее клетке содер­жится
полный набор ферментов, участву­ющих
в обмене аминокислот, а также тем, что
синтез и распад белков в печени про­исходит
с большой скоростью. При этом скорость
обновления белков в печени выше,
чем в любом другом органе, кроме
поджелудочной
железы.

Главными
реакциями превращения ами­нокислот
в печени являются, во-первых,
взаимопревращение
аминокислот, распад углеродного
скелета аминокислот с выде

и
катализируется специфическим фермен­том
глутаматдегидрогеназой:лением
энергии и обеспечением глюконео-генеза
реакциями трансаминирования и
окислительного
дезаминирования; во-вто­рых,
обезвреживание аммиака и других конечных
продуктов катаболизма, в том числе
мочевины, мочевой кислоты, желч­ных
кислот.

Аминокислоты
поступают в обменный фонд
печени из трех источников: 1. Экзо­генные
— по воротной вене из кишок. 2.
Эндогенные — это продукты физиоло­гического
распада белков в органах и тка­нях
человека. 3. Аминокислоты, образую­щиеся
в процессе обмена веществ из угле­водов
и жирных кислот.

Эти
реакции могут протекать в любом
направлении
в зависимости от соотноше­ния
концентраций реагирующих компо­нентов
и потребности в них. Если кон­центрация
аминокислоты 2 снижена, а ами­нокислота
1 и кетокислота 2 представле­ны в
изобилии, то реакция переноса ами­ногрупп
при наличии фермента будет идти слева
направо, приводя к синтезу амино­кислоты
2.

Реакция может идти и в про­тивоположном
направлении, если амино­кислота
2 имеется в ткани печени в избыт­ке.
Ферменты этих реакций — аминотранс-феразы
— при повреждении клеток печени (а
также клеток других органов) посту­пают
в кровь, что обуславливает диагнос­тическое
значение их определения в кро­вотоке.

Принцип
реакции окислительного деза­минирования
иной. В ходе этой реакции аминогруппа
освобождается в виде амми­ака (NH3),
а углеродный скелет аминокис­лоты
окисляется до а-кетоглутарата. Эта
реакция
требует участия в окислении нико-тинамидного
кофермента (НАД или НАДФ)

Посредством
такой реакции разнообраз­ные
аминокислоты, попадающие в печень, могут
подвергаться катаболизму с образо­ванием
а-кетокислот, восстановленных
ни-котинамидных коферментов, NH3.
В даль­нейшем
кетокислоты могут включаться в цикл
трикарбоновых кислот (цикл обме­на
лимонной кислоты, или цикл Кребса), а
восстановленные никотинамидные
ко-ферменты
— служить источником энергии.

Кальций при хронической почечной недостаточности

Образующийся
в процессе метаболиз­ма
азотистых соединений аммиак являет­ся
токсическим веществом. В печени
про­исходит
три процесса фиксации аммиака с
образованием органических азотистых
соединений:
1. Восстановительное амини-рование,
обеспечивающее синтез глутама-та
и других аминокислот при сохранении
азота
аммиака. 2.

Образование амидов, в частности
глутамина, способных выпол­нять
функции временного резервуара и
транспортной
формы аммиака. 3. Образо­вание
карбамоилфосфата, который необ­ходим
при биосинтезе таких соединений, как
пиримидиновые азотистые основания
нуклеиновых
кислот, или при синтезе мо­чевины
— выводимого из организма ко­нечного
продукта азотистого обмена.

Поражение
печени приводит к наруше­нию
обмена аминокислот, что имеет как
диагностическое, так и клинико-физиоло-гическое
значение. Поскольку процессы синтеза
поражаются одними из первых, то нарушение
связывания

аммиака
и увеличение
его

концентрации
в крови является одним
из ранних проявлений заболева­ний.
Биосинтез мочевины является более
«устойчивым»
биохимическим процессом. Так,
согласно данным экспериментальных
исследований,
для клинически значимого подавления
образования мочевины необ­ходимо
удалить по крайней мере 85 % тка­ни
печени.

ПОДРОБНОСТИ:   Как вылечить хронический цистит навсегда у женщин

Кальций при хронической почечной недостаточности

Накопление
аммиака в крови оказывает токсическое
действие на органы, прежде всего
на клетки ЦНС, и является одним из
факторов возникновения энцефало­патии
у пациентов с печеночной недоста­точностью.
Токсический эффект аммиака обусловлен
прямым действием на мембра­ны
нейронов, а также опосредованным
на­рушением
функции нейронов в результа­те влияния
на глутаматергическую систе­му.

Это объясняется тем, что в головном
мозгу
цикл мочевины не функционирует, поэтому
удаление из него аммиака проис­ходит
различными путями. В астроцитах под
действием глутаматсинтетазы из
глу-тамата
и аммиака синтезируется глутамин. В
условиях избытка аммиака запасы
глу-тамата истощаются, а поскольку он
явля­ется
важным возбуждающим медиатором, то
следствием уменьшения его содержа­ния
будет снижение активности головно­го
мозга.

Нарушение
белкового обмена при не­достаточности
гепатоцита проявляется также
уменьшением соотношения в крови
различных
аминокислот, в частности на­рушается
баланс между аминокислотами с
разветвленной углеродной цепью (лей­цин,
изолейцин, валин) и ароматическими
аминокислотами
(тирозин, фенилаланин, триптофан).

Обе группы аминокислот про­ходят
через гематоэнцефалический барьер с
помощью одного и того же транспорте­ра.
Относительное увеличение концентра­ции
ароматических аминокислот ведет к их
преимущественному проникновению через
гематоэнцефалический барьер в головной
мозг. Такие аминокислоты в боль­шом
количестве являются предшественни­ками
«ложных медиаторов» (октопамина,
р-фенилэтаноламина).

Существует точка зрения,
что именно они способствуют раз­витию
печеночной комы (теория ложных медиаторов
Джеймса). Кроме того, аро­матическая
аминокислота триптофан яв­ляется
предшественником серотонина —
нейротрансмиттера, участвующего в
регу­ляции
уровня возбуждения коры головного
мозга.

(рис.
6.1), согласно которой
декарбоксилирование некоторых
аминокислот
в кишках приводит к обра­зованию
р-фенилэтиламина, тирамина и октопамина
— ложных нейротрансмитте-ров.
При патологии печени они могут заме­щать
истинные нейротрансмиттеры. Тео
рия ложных медиаторов лежит в основе
разработки
специальных аминокислотных препаратов
для парентерального питания больных
с печеночной недостаточностью, содержащих
большое количество амино­кислот
с разветвленной углеродной цепью.
Однако
при всей теоретической привле­кательности
клиническая эффективность этих
смесей окончательно не доказана.

Из
аминокислот в печени синтезируются
многочисленные
белки: альбумин, оц-анти-трипсин,
а-фетопротеин, а2-макроглобу­лин,
церулоплазмин, компоненты системы
комплемента
(С3, C6,
Cj),
трансферрин, фибриноген
и другие факторы свертыва­ния
крови, факторы антикоагулянтной
си­стемы,
С-реактивный протеин (табл. 6.1).

Некоторые
из них (фибриноген, гаптогло-бин,
агантитрипсин,
С3-компонент
систе­мы
комплемента, церулоплазмин) являют­ся
белками острой фазы. Их концентра­ция
увеличивается при синдроме систем­ного
воспалительного ответа у больных с
нарушением
белковосинтетической функ­ции
печени. Это следует учитывать при оценке
функции печени по данным био­химических
показателей.

Сопоставляя
изменение концентрации белков
острой фазы с другими признака­ми
воспалительного процесса, можно су­дить
о динамике синдрома системного
вос­палительного
ответа. Некоторые из бел-

ков,
синтезируемых в печени, имеют осо­бое
клинико-физиологическое и диагно­стическое
значение.

Альбумин
является основным белком плазмы
крови, синтезируемым в печени. Другие
плазменные белки — глобулины —
синтезируются
во всех органах, где есть клетки
системы мононуклеарных фагоци­тов
(печень, костный мозг, легкие).

На
долю альбумина приходится 15 % общего
синтеза белков печенью. Ежеднев­но
образуется около 120 — 300 мг/кг это­го
белка. Скорость синтеза альбумина
наи­более
высока у новорожденных, с возра­стом
она уменьшается.

Альбумин
распределяется во внутрисо-судистый
и интерстициальный водные сек­торы.
При этом внутрисосудистый пул альбумина
составляет около 40 %.

В критическом состоянии

Сокращение
желчного пузыря находит­ся
под холинергическим и гуморальным
контролем.
Раздражение блуждающего нерва
вызывает расслабление сфинктера Одди
и сокращение желчного пузыря. Гу­моральная
регуляция деятельности желч­ного
пузыря связана с холецистокинином,
выделяющимся
в ответ на поступление в двенадцатиперстную
кишку жира с пищей. Он
вызывает сокращение желчного пузы­ря,
усиливает секрецию жидкости и раз­ведение
желчи.

Отсутствие
поступления пищи в пище­варительный
канал у больных в крити­ческом
состоянии, а также получающих полное
парентеральное питание сопровож­дается
холестазом, а в отдельных случаях может
даже приводить к образованию желч­ных
камней.

Лекарственные
вещества, которые ока­зывают
влияние на вегетативную нервную систему,
могут воздействовать и на мотори­ку
желчного пузыря. Так, атропин умень­шает
его сократительную способность. К
препаратам, вызывающим спазм сфинк­тера
Одди, относятся наркотические анал-гетики.
Особенно это характерно для мор­фина
и меперидина. При этом влияние опиатов
на сфинктер Одди потенцирует­ся
галотаном и энфлураном. Точное зна­чение

Кальций при хронической почечной недостаточности

повышения
давления в желчевыво-дящих путях неясно.
Имеющиеся данные позволяют
сделать вывод, что это клини­чески
малозначимо. Спазм желчевыводя-щих
путей, возникающий под влиянием
наркотических
аналгетиков, купируется полным
антагонистом опиатных рецепто­ров
налоксоном, частично эффективны
глюкагон,
нитроглицерин, атропин.

Эти данные
свидетельствуют, что механизм спазма
сфинктера Одди лишь отчасти обусловлен
влиянием препаратов на нерв­ную
систему. Предполагается также вклад
гистаминолибераторного
эффекта нарко­тических
аналгетиков. Этим может объяс­няться
то, что спазм сфинктера особенно
характерен
после применения морфина и меперидина,
гистаминолибераторные свой­ства
которых выражены больше, чем у других
опиоидов.

5.9.3. Фосфаты

Образованию
фосфатных камней (ча­ще
всего это соли магния или кальция)
способствуют
фосфатурия и сдвиг кис-

лотности
мочи в щелочную сторону (рН {amp}gt; {amp}gt;7,0).

Повышенное
выделение фосфатов мо­жет
быть следствием высокого уровня
паратиреоидного
гормона (ПТГ) в крови. ПТГ
способен подавлять канальцевую
ре-абсорбцию
фосфатов, оказывая фосфату-рический
эффект. Вторым мощным инги­битором
канальцевой реабсорбции фосфа­тов
является кальцитонин. Однако сама по
себе фосфатурия не может привести к
кристаллообразованию, если отсутствует
ключевой
фактор — щелочная моча.

Още­лачивание
мочи кроме алиментарных при­чин
вызывает наличие инфекции в полост­ной
системе почки. Микробы, выраба­тывающие
фермент уреазу, расщепляют аммоний
мочи и этим способствуют фор­мированию
щелочной среды, что, в свою очередь,
приводит к образованию кристал­лов
из фосфатных солей. Поэтому рецидивные
камни чаще всего бывают фосфат­ными,
поскольку моча таких больных, как
правило,
инфицирована.

5.9.4. Цистиновые камни

Кальций при хронической почечной недостаточности

Цистин
является продуктом метаболиз­ма
метионина. Последний считается наи­менее
растворимым из известных в приро­де
аминокислот. В основе образования этой
разновидности
камней лежит цистинурия, обусловленная
пониженной реабсорбцией как
профильтрованного, так и секретиро-ванного
цистина. При обычных значениях рН
мочи в одном ее литре растворено око­ло
300 мг цистина.

3.2.10. Острая почечная недостаточность

Острая
почечная недостаточность (ОПН) представляет
собой клинический синдром различной
этиологии, характеризующий­ся
значительным и быстрым снижением СКФ,
накоплением в крови азотистых шлаков
и неспособностью почек под­держивать
гомеостаз. СКФ может сни­жаться
с нормальных значений — 100 — 140
мл/мин до 1 —10 мл/мин. При этом наблюдается
олигурия (диурез менее 500
мл/сут) или анурия (диурез менее 100
мл/сут).

Резкое
снижение почечных функций приводит
к различным клиническим и био­химическим
последствиям, тяжесть кото­рых
зависит от продолжительности и сте­пени
ОПН.

В
зависимости от этиологического фак­тора
выделяют три основные формы ОПН: 1)
преренальную; 2) ренальную; 3) постренальную.
Первая из них обусловлена снижением
перфузии почек, вторая — по­вреждением
самой паренхимы почек, тре­тья
— обструкцией мочевыводящих пу­тей.

Преренальная
острая
почечная недостаточность

Выделяют
следующие причины прере-нальной
ОПН: гиповолемия (кровотече­ние,
ожоги, рвота, диарея), снижение сер­дечного
выброса (кардиогенный шок, ин­фаркт
миокарда, застойная сердечная
не­достаточность,
эмболия легочной артерии), системная
гипотензия (сепсис, печеноч­ная
недостаточность), повышение вну-трипочечного
сосудистого сопротивления (большие
дозы агонистов а -адренорецеп-торов)
и др.

ПОДРОБНОСТИ:   Цвет мочи: норма и отклонения от цвета мочи здорового человека

Общим
для всех этих состояний явля­ется
снижение перфузии почек. При от­сутствии
изменений почечной паренхи­мы
почки реагируют на снижение пер­фузии
максимальным увеличением ре­абсорбции
натрия и воды, приводящим к уменьшению
объема мочи с низким со­держанием
натрия и высокой осмоляр-ностью.

Ренальная
острая почечная недостаточность

К
причинам ренальной ОПН относят­ся:
острый тубулярный некроз, кортикаль­ный
некроз, гломерулонефрит, острый
ин-терстициальный
нефрит, васкулит, токси­коз
беременных, экзогенные интоксикации и
др.

Следует
отметить, что нелеченная за­тянувшаяся
преренальная ОПН может трансформироваться
в ренальную, т. е. приводить
к острому тубулярному некро­зу.
Последний является наиболее частой
причиной ОПН и причинным фактором смерти
около 50 % больных, несмотря на прогресс
лекарственной и заместительной терапии.

Почечная
гипоперфузия относится к наиболее
часто диагностируемым пуско­вым
механизмам, приводящим к острому
тубулярному
некрозу. Гипоперфузия мо­жет
значительно снизить регионарную доставку
кислорода к клеткам почечного эпителия.
Последующие после ишемии и гипоксии
механизмы клеточного повреж­дения
включают истощение АТФ, приток натрия
и кальция в клетку, внутриклеточ­ный
ацидоз, повреждение клетки, связан­ное
с накоплением свободных радикалов, а
также повреждение цитоскелета.

Кальций при хронической почечной недостаточности

Излишнее
поступление натрия в клетку из
внеклеточной жидкости деполяризует
клетку
и подавляет усиленный транспорт веществ,
в норме сопряженный с транс­портом
натрия (гидрогенкарбонатов, фос­фатов,
аминокислот и глюкозы). Деполя­ризация
также открывает потенциалзави-симые
кальциевые каналы, обеспечивая транспорт
кальция в клетку.

Внутрикле­точная
концентрация свободного кальция также
повышается вследствие его выхода из
митохондрий. Это является теоретичес­ким
обоснованием применения блокаторов
кальциевых
каналов для защиты мито-хондриального
дыхания. Нефротоксичес-кое
воздействие занимает второе место по
частоте
развития острого тубулярного не­кроза.

Из экзогенных
токсинов особый инте­рес представляют
антибиотики, посколь­ку спектр их
применения постоянно рас­ширяется.

нефротоксические
антибиотики;

рентгенконтрастные
препараты;

Кальций при хронической почечной недостаточности

нефротоксические
противоопухолевые препараты;

тяжелые металлы
(свинец, ртуть);

органические
растворители (этиленгли-коль);

фосфорсодержащие
анестетики (мето-ксифлюран,
галотан);

гемолиз (гемоглобин);

рабдомиолиз
(миоглобин);

распад опухоли;

Кальций при хронической почечной недостаточности

миелома.

Многие
цефалоспорины транспортиру­ются
в клетки почечного эпителия пере­носчиком
парааминогипурата, расположен­ным
в базолатеральной мембране клеток
проксимальных
канальцев. Именно здесь локализуется
поражение при остром ту­бу
лярном некрозе, вызванном цефалоспо-ринами.
Аминогликозиды также накапли­ваются
в этом сегменте нефрона.

Патогенетический
путь развития ОПН — как
ишемического, так и нефротоксичес-кого
происхождения — это повреждение клеток
почечных канальцев. Для острого
тубулярного некроза характерно наличие
зон
очагового некроза в клетках каналь­цев
и разрушение базальной мембраны. Очаги
повреждения рассеяны в почках диффузно.
Наиболее тяжелые повреждения
обычно обнаруживаются в прямой части
проксимального канальца.

Экспериментальными
исследованиями на
животных выявлено несколько меха­низмов,
снижающих клубочковую фильт­рацию
при остром тубулярном некрозе. К
ним относятся:

  1. внутриканальцевая
    обструкция;

  2. канальцевая
    обратная утечка;

  3. вазоконстрикция;

4) снижение
проницаемости клубочков.
Эти механизмы
не исключают друг дру­
га,
чаще всего имеет место их сочетание.

Клиническое
течение ренальной ОПН. В
клиническом течении острого тубулярного
некроза принято различать три основ­ные
стадии:

  1. начальную;

  2. олигоанурическую
    (стадия выражен­ных
    клинических проявлений);

  3. восстановления
    (полиурическая ста­дия).

Кальций при хронической почечной недостаточности

Начальная
стадия может продолжать­ся
несколько часов или дней и неотличима
от
обратимой преренальной ОПН. В этой
стадии
острый тубулярный некроз потен­циально
предотвратим.

Во
второй стадии выраженных клини­ческих
проявлений резко снижается СКФ (обычно
ниже 5—10 мл/мин). Эта ста­дия
длится 1—2 недели, иногда до 6 не­дель.
В связи с очень низкой скоростью
клубочковой
фильтрации олигоануричес-кая
стадия характеризуется прогрессив­ным
накоплением в крови азотистых шла­ков
и калия, а также развитием метаболи­ческого
ацидоза.

Стадия
восстановления начинается с повышения
диуреза с последующим пе­реходом
в полиурию (диурез до 3 л/сут и
более), однако повышение СКФ и нор­мализация
других проявлений уремии обычно
наблюдаются через 24 — 48 ч пос­ле
возобновления диуреза. Канальцевые
функции
восстанавливаются медленнее, и нарушения
концентрационной способнос­ти почек
и способности к окислению мочи нередко
сохраняются месяцами.

Основные
нарушения гомеостаза в олигоанурической
стадии ОПН. Вследст­вие
снижения почечных функций изменя­ются
состав и объем жидкостей и электролитов
организма, а также экскреция ко­нечных
продуктов метаболизма. Это при­водит
к развитию целого ряда серьезных
нарушений
гомеостаза.

Гидроионные
нарушения. Неспособ­ность
почек экскретировать натрий и воду
приводит
к увеличению объема внеклеточ­ной
жидкости и перераспределению натрия
между
секторами. На фоне гипергидрата­ции
и снижения экскреции натрия наблю­дается
переход натрия во внутриклеточ­ный
сектор с развитием гипонатриемии.

Одновременно
происходит повышение концентрации
ионов калия в плазме крови (гиперкалиемия,
К
{amp}gt; 5 ммоль/л) вслед­ствие
снижения его экскреции почками,
транспортирования
из внутриклеточного во
внеклеточное пространство, высвобож­дения
при белковом катаболизме. Наблю­дается
также гипокальциемия и фосфате-мия.

Основными
проявлениями гиперкалие-мии являются
нарушения сердечного рит­ма,
мышечная вялость, адинамия. При
про­грессирующем
увеличении уровня калия в
сыворотке крови (К
{amp}gt; 6,0 ммоль/л) на
ЭКГ обнаруживается увеличенный зу­бец
Т, расширение комплекса QRS,
удли­нение
интервала PR
и в дальнейшем по­явление
сглаженной двухфазной волны QRS
—Т. Кроме того, может наблюдаться
суправентрикулярная
тахикардия, фиб­рилляция
желудочков. Остановка сердца происходит
в диастоле.

Метаболический
ацидоз. При
ОПН выключаются
почечные механизмы под­держания КОС.
В олигоанурической ста­дии
происходит накопление сульфатов,
фосфатов
и органических кислот, наруша­ется
выведение Н ,
уменьшается количе­ство
буферных оснований. Метаболичес­кий
ацидоз может достигать значительной
степени
(рН {amp}lt; 7,18).

Азотемия
(уремическая интоксика­ция).
Интоксикация
организма в олигоанурической стадии
ОПН обусловлена резким
снижением или полной утратой
азотовыделительной функции почек, что
приводит
к накоплению продуктов азоти­стого
обмена (мочевины, креатинина, мо­чевой
кислоты, аммиака). Поскольку ни одно из
этих веществ в отдельности не может
быть настолько токсичным, чтобы повышением
его концентрации в крови можно
было бы объяснить картину уреми­ческой
интоксикации, принято считать уре­мию
результатом совокупности гумораль­ных
расстройств, возникающих при утра­те
гомеостатической функции почек.

Кальций при хронической почечной недостаточности

Мочевина
крови в этой стадии ОПН не­редко
достигает очень высокой концентра­ции
(135 — 150 ммоль/л), особенно на фоне острых
воспалительных процессов, усилен­ного
протеинового катаболизма. Концен­трация
креатинина повышается до 0,8 — 1,4
ммоль/л. Скорость нарастания содер­жания
креатинина в крови в сутки колеб­лется
в пределах 0,044 — 0,088 ммоль/л, мочевины
— 4,99 —6,66 ммоль/л.

Стадия
восстановления диуреза. В этой
стадии
постепенно увеличивается диурез,
достигающий
через 3 — 5 дней 2 — 3 л/сут. Наблюдается
гипостенурия (относитель­ная
плотность мочи 1,005 — 1,012).