Хпн стадии 2 стадия

Критерии ХПН

Диагноз ХПН выносится, если у пациента в течение 3 месяцев и более наблюдается один из двух вариантов почечных нарушений:

• Повреждения почек с нарушением их строения и функции, которые определяются лабораторно или инструментальными методами диагностики. При этом СКФ может снижаться или оставаться нормальной.
• Имеется снижение СКФ меньше 60 мл за минуту в сочетании с повреждениями почек или без них. Такой показатель скорости фильтрации соответствует гибели порядка половины нефронов почек.

Диагностика хпн

Ранняя
диагностика ХПН нередко вызывает
трудности. С одной стороны, нередко
наблюдается многолетнее бессимптомное
течение ХПН, особенно характерное для
хронического пиелонефрита, латентного
нефрита, поликистозной болезни. С другой
стороны, в связи с полиморфизмом поражений
внутренних органов при далеко зашедшей
ХПН
на первый план могут выходить ее
неспецифические «маски»: анемическая,
гипертоническая, астеническая,
подагрическая, остеопатическая.

Наличие
у больного стойкой нормохромной анемии
в сочетании с полиурией и артериальной
гипертонией должно настораживать в
отношении ХПН. Однако ранняя диагностика
ХПН основана преимущественно на
лабораторных и биохимических методах.

Информативно
и надежно определение максимальной
относительной плотности (осмолярности)
мочи, величины клубочковой фильтрации
(КФ) и уровня креатинина (Кр) в сыворотке
крови. Уменьшение максимальной
относительной плотности мочи ниже
1018
в пробе Зимницкого наряду со снижением
КФ в пробе Реберга до уровня менее
60
мл/мин свидетельствует о начальной
стадии ХПН. Азотемия (Кр{amp}gt;0,12 ммоль/л)
присоединяется на более поздней стадии
—
при снижении КФ до 40
— 30
мл/мин.

В
пользу ХПН в плане ее разграничения с
острой почечной недостаточностью
говорят данные длительного «почечного
анамнеза», нарушения фосфорно-кальциевого
обмена, а также уменьшение размеров
почек.

Что приводит к ХПН

Практически любое хроническое заболевание почек без лечения рано или поздно способно привести к нефросклерозу с отказом почек нормально функционировать. То есть без своевременной терапии такой исход любого почечного заболевания, как ХПН – всего лишь вопрос времени. Однако и сердечнососудистые патологии, эндокринные болезни, системные заболевания могут приводить к недостаточности почечных функций.

• Заболевания почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, хронический тубулоинтерстициальный нефрит, туберкулез почек, гидронефроз, поликистоз почек, рак почки, нефролитиаз.
• Патологии мочевыводящих путей: мочекаменная болезнь, стриктуры уретры.
• Сердечнососудистые болезни: артериальная гипертензия, атеросклероз, в т.ч. ангиосклероз почечных сосудов.
• Эндокринные патологии: сахарный диабет.
• Системные заболевания: амилоидоз почек, геморрагический васкулит.

Классификация.

Рябов
С.И 1982

Стадия
фаза название креатинин
фильтрация форма

I	А Б	латентная	норма, до 0,18 ммоль/л	норма до 50% от должной	обратимая
II	A	азотемическая	0,19-0,44 ммоль/л	20-50% от должной	стабильная
	Б		0,45-0,71 ммоль/л	10-20% от должной
III	А	уремическая	0,72-1,24 ммоль/л	5-10% от должной	прогрессирующая
	Б		1,25 ммоль/л и выше	ниже 5 % от должной

Как развивается ХПН

Почки являются парными органами системы мочевыделения. Главная функция органов — очищение крови от метаболитов (побочных продуктов обмена веществ) с образованием первичной, а затем вторичной (конечной) мочи.

За продукцию урины отвечают клетки — нефроны, которых в одной почке здорового человека насчитывается не менее миллиона.

Механизм развития хронической почечной недостаточности запускается тогда, когда количество нефронов уменьшается.

Гибель нефронов — результат хронических почечных или внепочечных патологий. К ним относят:

• аутоиммунное воспаление почечных клубочков (гломерулонефрит);
• длительно текущий инфекционный нефрит;
• гломерулосклероз на фоне сахарного диабета, тяжёлых поражений печени, сосудистых патологий;
• врождённые аномалии почечной структуры;
• системные заболевания (амилоидоз, васкулиты, псориаз и пр.);
• поликистоз почек и т. д.

У пожилых людей риск развития ХПН выше, чем у молодых, поскольку количество нефронов после сорока лет постепенно уменьшается (приблизительно на 10000 в год). Так, к 60 годам атрофируется пятая часть функциональных почечных клеток, а к 80 — около 40%. Но если человек здоров, оставшихся нефронов хватает для того, чтобы почки работали полноценно.

Процесс замещения пораженных клубочков почки рубцовой тканью одновременно сопровождается функциональными компенсаторными изменениями в оставшихся. Поэтому хроническая почечная недостаточность развивается постепенно с прохождением в своем течении нескольких стадий. Основная причина патологических изменений в организме – снижение скорости фильтрации крови в клубочке. Скорость клубочковой фильтрации в норме равняется 100-120 мл за минуту. Косвенный показатель, по которому можно судить о СКФ – креатинин крови.

• Первая стадия ХПН – начальная

При этом скорость клубочковой фильтрации сохраняется на уровне 90 мл за минуту (вариант нормы). Имеются подтвержденные повреждения почек.

Она предполагает повреждение почек с легким снижением СКФ в пределах 89-60. Для пожилых при отсутствии структурных повреждений почек такие показатели считаются нормой.

При третьей умеренной стадии СКФ падает до 60-30 мл в минуту. При этом процесс, протекающий в почках, часто скрыт от глаз. Яркой клиники нет. Возможно увеличение объемов выделяемой мочи, умеренное снижение числа эритроцитов и гемоглобина (анемия) и связанные с этим слабость, вялость, снижение работоспособности, бледность кожи и слизистых, ломкость ногтей, выпадение волос, сухость кожи, снижение аппетита. Примерно у половины пациентов появляется повышение артериального давления (в основном диастолического, т.е. нижнего).

Пятой стадией почечной недостаточности досталось название терминальной, т.е. конечной. При снижении клубочковой фильтрации ниже 15 мл за минуту падает количество выделяемой мочи (олигурия) вплоть до ее полного отсутствия в исходе состояния (анурия). Появляются все признаки отравления организма азотистыми шлаками (уремия) на фоне нарушений водно-электролитного равновесия, поражений всех органов и систем (прежде всего, нервной системы, сердечной мышцы).

Методы лечения

1. Лечение
   ХПН в консервативной стадии

• Лечение
  основного заболевания, приведшего к
  уремии.

• Адекватный
  прием жидкости (коррекция нарушений
  водного баланса).

• Коррекция
  нарушений электролитного обмена.

• Уменьшение
  задержки конечных продуктов белкового
  обмена (борьба с азотемией).

• Лечение
  артериальной гипертензии.

• Лечение
  уремической остеодистрофии.

• Лечение
  инфекционных осложнений.

Лечение
основного заболевания

Лечение
основного заболевания, приведшего к
развитию ХПН, в консервативной стадии
еще может оказать положительное влияние
и даже уменьшить выраженность ХПН.
Особенно это

относится
к хроническому пиелонсфриту с начальными
или уме­ренно выраженными явлениями
ХПН. Купирование обострения воспалительного
процесса в почках уменьшает выраженность
яв­лений почечной недостаточности.

Больному
следует избегать переохлаждении, больших
физиче­ских и эмоциональных нагрузок.
Больной нуждается в оптималь­ных
условиях работы и быта. Он должен быть
окружен вниманием и заботой, ему
необходимо предоставлять дополнительный
отдых во время работы, целесообразен
также более продолжительный отпуск.

Лечебное
питание

•
ограничение
поступления с пищей белка до
60-40-20
г в сутки в зависимости от выраженности
почечной недостаточности;

•
обеспечение
достаточной калорийности рациона,
соответст­вующей энергетическим
потребностям организма, за счет жи­ров,
углеводов, полное обеспечение организма
микроэлемен­тами и витаминами;

•
ограничение
поступления фосфатов с пищей;

•
контроль
за поступлением натрия хлорида, воды и
калия.

Выполнение
этих принципов, особенно ограничение
в диете белка и фосфатов, уменьшает
дополнительную нагрузку на функ­ционирующие
нефроны, способствуют более длительному
сохра­нению удовлетворительной
функции почек, уменьшению азоте­мии,
замедляют прогрессирование ХПН.
Ограничение белка в пище уменьшает
образование и задержку в организме
азотистых шлаков, снижает содержание
азотистых шлаков в сыворотке крови
из-за уменьшения образования мочевины
(при распаде
100
г белка образуется
30
г мочевины) и за счет ее реутилизации.

На
ранних стадиях ХПН при уровне креатинина
в крови до 0.35
ммоль/л и мочевины до
16.7
ммоль/л (клубочковая фильтра­ция около
40
мл/мин) рекомендуется умеренное
ограничение бел­ка до
0.8-1
г/кг, т.е. до
50-60
г в день. При этом
40
г должен со­ставлять высокоценный
белок в виде мяса, птицы, яиц, молока.
Злоупотреблять молоком и рыбой не
рекомендуется из-за высоко­го содержания
в них фосфатов.

При
уровне креатинина в сыворотке крови от
0.35
до
0.53 ммоль/л
и мочевины
16.7-20.0
ммоль/л (клубочковая фильтрация около
20-30
мл/мин) белок следует ограничить до
40
г в сутки (0.5-0.6
г/кг). При этом
30
г должен составлять высокоценный белок,
а на долю хлеба, каш, картофеля и других
овощей должно приходиться всего
10
г белка в день.
30-40
г полноценного белка

в
сутки
—
это минимальное количество белка,
которое требуется для поддержания
положительного азотистого баланса. При
нали­чии у больного с ХПН значительной
протеинурии содержание белка в пище
повышают соответственно потере белка
с мочой, добавляя одно яйцо
(5-6
г белка) на каждые
6
г белка мочи.

В
целом меню больного составляется в
пределах стола
№ 7.
В дневной рацион больного включаются
следующие продукты: мясо (100-120
г), творожные блюда, крупяные блюда, каши
манная, рисовая, гречневая, перловая.
Особенно подходят вследствие
не­значительного содержания белка и
одновременно высокой энерге­тической
ценности блюда из картофеля (оладьи,
котлеты, бабки, жареный картофель,
картофельное пюре и др.

), салаты со
сметаной, винегреты со значительным
количеством
(50-100
г) расти­тельного масла. Чай или кофе
можно подкислять лимоном, класть 2-3
ложки сахара на стакан, рекомендуется
употреблять мед, варе­нье, джем. Таким
образом, основной состав пищи
—
это углеводы и жиры и дозированно
—
белки.

Завтрак
Яйцо всмятку

Каша
рисовая
— 60
г

Мед
— 50
г

Обед
Щи свежие
— 300
г

Рыба
жареная с картофельным пюре
150
г

Яблоки

Ужин
Картофельное пюре
— -400

Салат
овощной
— 200
г

Молоко
— 200
г

Широкое
распространение получили картофельная
и картофельно-яичная диета при лечении
больных ХПН. Эти диеты вы­сококалорийны
за счет безбелковых продуктов
—
углеводов и жиров. Высокая калорийность
пиши снижает катаболизм, уменьшает
распад собственного белка. В качестве
высококалорийных продук­тов можно
рекомендовать также мел, сладкие фрукты,
растительное масло, сало (в случае
отсутствия отеков и гипертензии).

Коррекция
нарушений водного баланса

Если
уровень креатинина в плазме крови
составляет
0.35-1.3 ммоль/л,
что соответствует величине клубочковой
фильтрации
10-40
мл/мин, и нет признаков сердечной
недостаточности, то боль­ной должен
принимать достаточное количество
жидкости, чтобы поддержать диурез в
пределах
2-2.5
л в сутки.

Практически можно считать,
что при вышеназванных условиях нет
необходимости ог­раничения приема
жидкости. Такой водный режим дает
возмож­ность предотвратить дегидратацию
и в то же время выделиться адекватному
количеству жидкости вследствие
осмотического диу­реза в оставшихся
нефронах. Кроме того, высокий диурез
умень­шает реабсорбцию шлаков в
канальцах, способствуя максималь­ному
их выведению.

В
некоторых случаях при компенсированной
стадии ХПН возможно появление симптомов
дегидратации вследствие компенсаторной
полиурии, а также при рвоте, поносе.
Дегидратация мо­жет быть клеточной
(мучительная жажда, слабость, сонливость,
тургор кожи снижен, лицо осунувшееся,
очень сухой язык, увели­чены вязкость
крови и гематокрит, возможно повышение
темпера­туры тела) и внеклеточной
(жажда, астения, сухая дряблая кожа,
осунувшееся лицо, артериальная гипотензия,
тахикардия).

Коррекция
нарушений электролитного баланса

Прием
поваренной соли больным ХПН без отечного
синдро­ма и артериальной гипертензии
не следует ограничивать. Резкое и

длительное
ограничение соли ведет к дегидратации
больных, гиповолемии и ухудшению функции
почек, нарастанию слабости, по­тере
аппетита. Рекомендуемое количество
соли
в
консервативной фазе ХПН при отсутствии
отеков и артериальной гипертензии
составляет
10-15
г в сутки. При развитии отечного синдрома
и »
выраженной артериальной гипертензии
потребление поваренной соли следует
ограничить.

Больным хроническим
гломерулонефритом с ХПН разрешается
3-5
г соли в сутки, при хроническом
пие-лонефрите с ХПН
— 5-10
г в сутки (при наличии полиурии и так
называемой сольтеряющей почки). Желательно
определять коли­чество натрия,
выделяемого с мочой за сутки, для того,
чтобы рас­считать необходимое
количество поваренной соли в диете.

В
полиурической фазе ХПН могут иметь
место выраженные потери натрия и калия
с мочой, что приводит к развитию
гипонатриемии и гипокалиемии.

количество
выделенного калия с мочой за сутки (в
г) х
1.91.
При развитии гипокалиемии больному
дают овощи и фрукты, богатые калием
(табл.
),
а также калия хлорид внутрь в виде
10%
раство­ра, исходя из того, что
1
г калия хлорида (т.е.
10
мл
10%
раствора калия хлорида) содержит
13.4
ммоль калия или
524
мг калия
(1 ммоль
калия
= 39.1
мг).

При
умеренной гиперкалиемии
(6-6.5
ммоль/л) следует огра­ничить в диете
продукты, богатые калием, избегать
назначения калийсберегающих диуретиков,
принимать ионообменные смолы (резониум
по
10
г
3
раза в день на
100
мл воды).

При
гиперкалиемии
6.5-7
ммоль/л целесообразно добавить
внутривенное введение глюкозы с инсулином
(8
ЕД инсулина на 500
мл
5%
раствора глюкозы).

При
гиперкалиемии выше
7
ммоль/л имеется риск осложне­ний со
стороны сердца (экстрасистолия,
атриовентрикулярная блокада, асистолия).
В этом случае, кроме внутривенного
введения глюкозы с инсулином, показано
внутривенное введение
20-30
мл 10%
раствора кальция глюконата или
200
мл
5%
раствора натрия гидрокарбоната.

Содержание
калия в
100
г продуктов

Продукт	Содержание К, мг
Курага Финики	1700 800
Сухие грибы Шоколад Сливы	580 500 240
Бананы	350
Апельсины	250
Картофель хрустящий Картофель жареный Картофель печеный Картофель вареный Помидоры Кофе растворимый (1 чайная ложка)	1570 745 680 330 500 390

Уменьшение
задержки конечных продуктов белкового
обмена (борьба с азотемией)

Почечная недостаточность при беременности

Даже физиологически протекающая беременность значительно увеличивает нагрузку на почки. При Хронической болезни почек беременность усугубляет течение патологии и может способствовать ее быстрому прогрессированию. Это связано с тем, что:

• во время беременности возросший почечный кровоток стимулирует перенапряжение почечных клубочков и гибель части из них,
• ухудшение условий для обратного всасывания в канальцах почки солей ведет к потерям высоких объемов белка, который токсичен для почечной ткани,
• повышение работы свертывающей системы крови способствует образованию мелких тромбов в капиллярах почек,
• ухудшение течения артериальной гипертензии на фоне беременности способствует некрозу клубочков.

Для решения вопроса о целесообразности беременности у каждой конкретной пациентки с ХПН привлекаются нефрологи и акушеры-гинекологи. При этом необходимо оценивать риски для пациентки и плода и соотносить их с рисками того, что прогрессирование ХПН с каждым годом уменьшает вероятность наступления новой беременности и ее благополучное разрешение.