Общие положения

Работа в операционной урологического отделения отличается от работы в операционной хирургического отделения. С одной стороны, эти особенности связаны с тем, что во время операции на органах мочевой системы в рану выделяется моча. В связи с этим часто приходится дренировать полости мочевыводящих органов или раны, оставляя в них дренажные трубки и различные катетеры иногда на длительный период времени.

Подготовка операционного поля

Бритье увеличивает бактериальную обсемененность кожи, поэтому оно должно проводиться как можно ближе ко времени операции. Бритва с углубленным лезвием вызывает наименьшее повреждение кожи. Используют бритву только в местах предстоящих разрезов, для других участков используют ножницы. После бритья кожу необходимо помыть, чтобы облегчить доступ местных антисептиков к бактериям, заселяющим поверхность кожи. Йодофоры, например повидон-йод (бетадин), представляющий собой комплексное поверхностно-активное соединение, медленно выделяют йод.

Необходимо промыть этим раствором операционное поле в течение 5-10 мин, затем нанести концентрированный йодофор. Попадание этих растворов на чувствительную кожу гениталий, а также затекание их под тело больного могут вызвать ожог. Пока хирург моет руки, обработкой операционного поля может заниматься медсестра. Обрабатывать операционное поле следует быстро, особенно у детей, используя теплые растворы.

Детей, когда они еще не укрыты на операционном столе, желательно согревать инфракрасной лампой. При проведении длительных операций растворы для внутривенного введения нагревают до температуры тела. С целью уменьшения потери тепла больным во время операции используют небольших размеров пластины для заземления.

Инструменты

В состав инструментов урологической операционной должны входить катетеры для катетеризации мочевого пузыря разных калибров. Они могут понадобиться при операциях на мочевом пузыре, предстательной железе и мочеиспускательном канале (смотрите рисунок). Желательно иметь катетеры с надувным баллоном вместимостью 20 мл, которые бывают необходимы для прижатия ложа предстательной железы после удаления ее аденомы и наложения шва на ложе.

Следует постоянно иметь мочеточниковые катетеры, которые могут понадобиться для катетеризации мочеточников со стороны мочевого пузыря с целью определения локализации устья и проходимости мочеточника. Кроме того, ими часто приходится пользоваться для определения проходимости мочеточника при операции пиелолитотомии, уретеролитотомии.

Для стерилизации мочеточниковых катетеров, шприца Жане в операционной необходимо иметь шкафчик для стерилизации инструментов парами формалина или резервуар длиной 40 см и шириной 20 см для стерилизации этих же инструментов и дренажных трубок антисептическими растворами.

Кроме того, здесь должны находиться обычные металлические изогнутые бужи, изогнутые бужи с отверстиями на центральном конце, которые бывают необходимы для бужирования мочеиспускательного канала, проведения катетеров по мочеиспускательному каналу (смотрите рисунок).

Металлические изогнутые бужи.

Для некоторых урологических операций требуются специальные инструменты: ранорасширители для мочевого пузыря (смотрите рисунок), для отведения почек (смотрите рисунок), отведения паренхимы почки при выделении внутрипочечной лоханки и чашечек; зажимы для захвата капсулы предстательной железы для удаления папилломы мочевого пузыря, аденомы простаты: зажимы для остановки кровотечения из капсулы предстательной железы (смотрите рисунок).

Желательно иметь ложки для извлечения камней из мочевого пузыря (смотрите рисунок). . Кроме того, в набор включают: держатель мочеточника, щипцы для извлечения камней из лоханки, чашечек и мочеточника, зажим для почечной ножки. Для наложения швов в глубине раны, особенно при кровотечениях, необходим и бумеранговый иглодержатель (смотрите рисунок).

Ранорасширитель для мочевого пузыря.

Зеркала для отведения почек.

Зажимы для остановки кровотечения из капсулы предстательной железы.

Ложки для извлечения камней из мочевого пузыря.

Иглодержатель бумеранговый.

В операционной должен быть набор для резекции ребер, так как для обнажения увеличенной почки (особенно при опухоли), выведения ее в рану и удаления может понадобиться резекция одного или двух ребер.

Для дренирования раны в урологической практике часто используют целлофаново-марлевые тампоны. Готовят их просто: салфетку длиной 15-20 см укладывают по длиннику так, чтобы ширина не превышала 5 см, и помещают эту полоску в целлофановую трубку. Концы полоски должны на 1-2 см выступать за пределы краев целлофановой трубки. Если нет целлофана, то марлевую полоску заключают в резиновую трубку, которую готовят из обычной перчатки.

Положение больного. Важной задачей персонала операционной является укладка больного на операционном столе при вмешательстве на почке и верхней трети мочеточника. После введения больного в наркоз его укладывают на здоровый бок. Ногу, прилежащую к столу, сгибают в колене. Другую ногу вытягивают поверх нее.

Между ногами на уровне колен прокладывают мягкий валик либо подушку. Если операционный стол имеет особое устройство для почечных операций, то с помощью специальной ручки выдвигают валик на уровне XII ребра. В результате этого увеличивается расстояние между XII ребром и верхним краем подвздошной кости, что облегчает доступ к почке и мочеточнику на уровне его верхней трети.

Для увеличения этого расстояния сгибают ножной и головной концы стола. Для фиксации больного в таком положении существуют специальные подставки под плечо больного и для тазового отдела. Наклоном стола в сторону подставок достигается хорошая фиксация больного, хороший обзор операционного поля. Ноги больного при помощи прочной ленты фиксируют к столу на коленных суставах, руку укладывают на подставку с мягкой прокладкой во избежание пареза локтевого нерва.

Для операции на мочевом пузыре, нижних отделах мочеточника больного укладывают в обычное горизонтальное положение навзничь и несколько опускают головной конец стола.

Для операций на мочеиспускательном канале или промежности больного укладывают в положение с приподнятыми и разведенными конечностями (положение для промежностного камнесечения). Для этого ножной конец стола демонтируют и к концу стола прикрепляют подставки-подколенники. При необходимости больного можно перевести в положение Тренделенбурга. В таком случае для предупреждения сползания тела больного к головному концу под плечи для упора подкладывают подставки, которые крепят к столу.

Загрязнение операционного поля

Бактерии заселяют поверхностные, шелушащиеся слои эпителия кожи и волосяные фолликулы. Руки хирурга и медицинского персонала несут меньшую опасность загрязнения, чем волосы, падающие в рану с их головы, или заносимые в нее с пола лобковые волосы. Форма хирургов и персонала операционной (шапочки, халаты, закрывающие шею, бахилы) уменьшает возможность загрязнения пола и операционного поля.

Не забудьте вымыть голову после стрижки. Выработайте привычку ежедневно чистить кожу под ногтями с мылом и с помощью ногтя другой руки. В этом случае на мытье рук со щеткой перед операцией необходимо не более 5 мин, поскольку механическая чистка ногтей уже произведена. Нет необходимости мыть руки под постоянной струей воды, при этом не только неоправданно расходуется вода, но и затрудняется разговор с ассистентом. Сполосните и сотрите тальк с перчаток, а лучше пользуйтесь перчатками, не посыпанными тальком (Hunt et al., 1994).

Обкладывание операционного поля

Приклеивающиеся простыни служат антибактериальным и тепловым барьером. Место разреза обкладывают сухими стерильными пеленками и фиксируют их цапками. Желательно, чтобы пеленки оставались сухими. Нерассасывающиеся пластиковые клейкие простыни уменьшает возможность загрязнения операционного поля, однако, если они сделаны не из пористого материала, пропускающего испарения, под ними усиленно размножаются бактерии. Можно сформировать из простыни карман и держать в нем инструменты во время операции.

Послеоперационных осложнений

Питание

Перед операцией налаживают оптимальное питание больного. При необходимости прибегают к питанию через зонд или к парентеральному питанию.

При проведении больших операций, например цистэктомии, ослабленным больным устанавливают силастиковый назогастральный зонд 14F или накладывают гастростому. Укрепляют трубку к брюшной стенке кисетным швом и не удаляют ее до формирования стомы. В некоторых случаях для питания можно наложить еюностому.

C помощью диетолога подбирают готовые смеси для энтерального питания с учетом особенностей пищеварения и всасывания, потребностей больного в питательных веществах и их переносимости, аллергических реакций и возрастных особенностей. Начинают питание с изотонических растворов. Не следует повышать одновременно концентрацию и объем вводимого питательного раствора.

Болюсное введение растворов допустимо только у больных с гастростомой, при кормлении через еюностому питательные растворы вводят медленно и постоянно. При появлении непереносимости возвращаются к прежним концентрации и объему и начинают увеличивать их очень медленно. Вопрос о возможности перехода на пероральное питание у таких больных является довольно сложным.

Подготовка кишечника

Метод сбалансированного лаважа. Определяют массу тела больного и электролитный состав сыворотки крови. Назначают прием только жидкостей. Накануне операции в 12 ч или в 16 ч больной начинает принимать по 240 мл сбалансированного раствора электролитов с полиэтиленгликолем (GoLYTELY), предназначенного для подготовки кишечника, — через каждые 10 мин в течение 4 ч (общий объем — до 6 л).

При появлении тошноты вводят внутримышечно 10 мг прохлорперази-на малеата. В качестве альтернативы можно назначить в 12 ч внутривенную инфузию метоклопрамида; это усилит перистальтику и повысит тонус кардиального сфинктера, предотвратит появление рвоты. (В отличие от метоклопрамида прохлорперазина малеат дает центральный противорвотный эффект, в то время как его периферическое действие проявляется в угнетении активности кишечника.)

Вновь определяют массу тела больного и электролитный состав сыворотки. В 13, 14 и 23 ч больной принимает неомицин по 1 г внутрь, а за 1 ч до начала операции ему вводят внутривенно 500 мг метронидазола. Эритромицин, который назначают по 1 г внутрь в 13, 14 и 23 ч, можно заменить метронидазолом. Если до операции был назначен метронидазол, его применяют и после нее — дважды с интервалом 8 ч. За 4 ч до операции вступает в силу правило «ничего внутрь».

У детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря бывает нарушена функция кишечника. Им показаны 3-дневная жидкая диета и клизмы (в дополнение к сбалансированному кишечному раствору, который вводят через назогастральный зонд).

При подготовке пероральным введением маннитола за 3-4 дня до операции переходят на прием только жидкостей. Накануне операции больной выпивает 1 л воды с растворенными в ней 100 г маннитола. Потерю жидкости в результате приема маннитола возмещают внутривенным введением раствора Рингера с лактатом или 5% раствора глюкозы на физиологическом растворе хлорида натрия со скоростью 100-125 мл/ч.

Канюлирование вены

В 90% случаев анестезиолог канюлирует подкожную вену. Катетеризация бедренной вены связана с риском инфекционных осложнений. Чрескожная катетеризация подключичной вены, выполняемая рентгенохирургом, не требует общего обезболивания, но иногда может осложниться развитием пневмоторакса и повреждением артерии. Техника катетеризации сосудов описана на с. 101.

Премедикация

Уже при первом обращении больного желательно решить вопрос о необходимости проведения премедикации. Наркотические препараты вводят за 45-60 мин до операции. Атропин можно набирать в один с ними шприц. Важно иметь наготове кислород, отсос, аппараты и лекарства, необходимые для реанимации, и принадлежности для интубации трахеи.

Вопрос об оптимальном наркотическом средстве остается открытым. Морфин оказывает транквилизирующее действие, но может вызвать тошноту и рвоту. Пентазоцин может быть хорошей альтернативой морфину. У детей возможно назначение пероральных препаратов, так как уколы болезненны, а ректальное применение препаратов ненадежно. В табл. 1.4 перечислены препараты и дозы, наиболее часто назначаемые для премедикации.

Таблица 1.4. Дозы препаратов (в мг/кг) для премедикации

https://www.youtube.com/watch?v=rVLhZhCKEf8