Общие послеоперационные осложнения их профилактика и лечение

Послеоперационные
легочные осложнения.
В зависимости от локализации и характера
процесса различают следующие
послеоперационные легочные осложнения:
1) бронхиты, 2) ранние пневмонии (очаговые
или долевые); 3) септические пневмонии,
4) инфарктпневмонии (эмболические
пневмонии); 5) массивный ателектаз легких;
6) плевриты.

Наблюдаются также аспирационные,
тяжело протекающие пневмонии с
наклонностью к гангрене легких и
гипостатические пневмонии, развивающиеся
у тяжелобольных чаще в предагональном
периоде. Для объяснения причин развития
послеоперационных легочных осложнений
предложено много теорий. К основным из
них относится эмболическая, аспирационная,
наркозная, ателектатическая.

Кроме
того, большое значение придается факторам
охлаждения, нарушения кровообращения
в легких (гипостазы), сепсису и др. В
основе развития послеоперационных
пневмоний лежат рефлекторные воздействия
на дыхательные пути. Установлено, что
в послеоперационном периоде в связи с
нервнорефлекториыми влияниями значительно
уменьшается жизненная емкость легких,
причем восстановление ее происходит в
течение 6-10 дней.

Уменьшение жизненной
емкости приводит к гиповентиляции
легких, способствует накоплению в мелких
бронхах слизи, которая при нормальном
дыхании легко из них удаляется. Все это
создает особо благоприятные условия
для развития инфекции, всегда имеющейся
в бронхах и альвеолах. Послеоперационные
легочные осложнения особо часто
развиваются у больных, страдающих
хроническими заболеваниями бронхов и
легких.

Именно у них гиповентиляция
легких создает благоприятные условия
для развития пневмонии. Безусловно,
способствует развитию легочных осложнений
поверхностное дыхание больного вследствие
болей в области операции или в результате
значительного метеоризма, ведущих к
гиповентиляции легких.
Другие причины: аспирация,
микроэмболия, застой, токсикосептическое
состояние, инфаркт, длительное стояние
желудочного и кишечного зондов,
пролонгированное ИВЛ.

Профилактику
послеоперационных легочных осложнений
начинают проводить до операции: состояние
дыхательных органов больного должно
быть тщательно обследовано. При наличии
острых заболеваний дыхательных путей
операцию производить нельзя. В подобных
случаях следует оперировать только по
жизненным показаниям, желательно под
местной анестезией.

При хронических
болезнях дыхательных органов вопрос
решается хирургом индивидуально,
учитывается срочность и тяжесть операции,
состояние больного, его возраст и т. д.
В этих случаях для решения вопроса важно
наблюдение за больным. Иногда ость
основание отложить операцию для того,
чтобы больной мог предварительно лечить
заболевание органов дыхания, а затем
уже подвергнуться операции.

В случаях,
когда приходится оперировать при наличии
легочного заболевания, следует до
операции начать занятия дыхательной
гимнастикой и пенициллинотерапию.
Профилактика легочных осложнений в
послеоперационном периоде начинается
с момента перевозки больного из
операционной в палату. Во время перевозки
должна быть исключена возможность
переохлаждения больного.

В палате
больного следует уложить в согретую
постель и тщательно укрыть, обеспечив
наблюдение за его состоянием. Наиболее
важным, на что должно быть обращено
внимание медицинского персонала и
самого больного, является правильное
глубокое вдыхание чистого воздуха.
Настойчивая борьба с болью во время и
первые 3 дня после операции является
важным моментом в профилактике легочных
осложнений.

Осложнения послеоперационные у урологических больных

С этой точки зрения применение
наркотиков в послеоперационном периоде
вполне показано. Необходимо также
заранее внушить больному, что после
операции ему следует глубоко дышать и
откашливаться; первое время надо помогать
больному в этом, придерживая повязку
над операционным швом рукой. В кровати
следует больному придать полусидячее
положение и при наличии во время дыхания
болей в ране, как правило, на ночь нужно
обезболивающие препараты.

За правильным
глубоким дыханием необходимо следить
у больного в течение не менее 3 дней.
Профилактика послеоперационных легочных
осложнений во многом зависит от
ухаживающего персонала. Крайне важное
значение в профилактике легочных
осложнений имеет раннее вставание и
специальная лечебная физкультура в
соответствии с особенностями перенесенной
операции, характером заболевания и т.
д.

Лечение
послеоперационных осложнений в последнее
время стало значительно эффективнее в
связи с широким применением антибиотиков.
Больному с послеоперационным бронхитом
необходимо придать в кровати полусидячее
положение, поставить банки, дать
отхаркивающие, а при наличии повышенной
температуры назначить пенициллин и
подкожное введение камфарного масла
(по 2-5 мл 3 раза в день).

ПОДРОБНОСТИ:   Сдать анализы на все урологические заболевания

При
развитии ранней пневмонии, помимо общих
мероприятий (банки, отхаркивающие и т.
д.), необходимо обязательно назначить
инъекции антибиотиков. Проведение
такого лечения ранних пневмоний почти
полностью ликвидировало летальность
при них.

При
инфаркт пневмонии необходимо обеспечить
покой больному и обязательно вводить
антибиотики.

Лечение
септической пневмонии определяется
лечением общего септического процесса.
При развитии абсцессов в случае
безуспешного консервативного лечения
прибегают к операции.

Послеоперационный
инфаркт миокарда.
Возникновение пери — и послеоперационного
инфаркта реально при следующих факторах
риска (Weitz and Goldman, 1987): сердечная
недостаточность; инфаркт
миокарда
в течение предшествующих 6 месяцев;
нестабильная стенокардия; желудочковая
экстрасистолия с частотой более 5 в
минуту;

частая предсердная экстрасистолия
или более сложные нарушения ритма;
возраст выше 70 лет; экстренный характер
операции; гемодинамически значимый
аортальный стеноз; общее тяжелое
состояние. Сочетание любых трех из
первых шести свидетельствует о 50%
вероятности периоперационного инфаркта
миокарда, отека легких, желудочковой
тахикардии или смерти больного.

Послеоперационный
тромбоз глубоких вен ног.
Тромбоз в послеоперационном периоде
чаще всего возникает в венах нижних
конечностей (бедренная) и таза. Он
встречается чаще у пожилых ослабленных
больных, вынужденные длительное время
находиться в постели с ограничением
движений. К группе риска относятся так
же больные, страдающие варикозным
расширением вен нижних конечностей,
много рожавшие женщины, пожилые люди.

После лапаротомий тромбоз наблюдается
чаще, чем после других операций. Тучность,
нарушения обмена и ранее перенесенные
тромбоэмболические процессы также
играют роль в возникновении этого
тяжелого осложнения. Причинами
тромбообразования
являются замедление кровотока, повышение
свертываемости крови и нарушение стенки
кровеносных сосудов, что нередко бывает,
связано с развитием инфекции.

Боли в
конечности, отек, припухлость, цианоз
и повышение температуры тела являются
наиболее характерными симптомами
тромбоза крупных венозных стволов,
однако такие классические симптомы
встречаются редко. Значительно чаще
отмечаются боли в мышцах, болезненность
их при пальпации и движениях, небольшая
отечность стопы, что указывает на тромбоз
небольших мышечных вен, которые нередко
являются источником тяжелых эмболий.

Для
профилактики
тромбозов в предоперационном периоде
при повышении содержания в крови
протромбина следует провести курс
лечения антикоагулянтами. Кроме того,
в предоперационном периоде необходимо
у больных с нарушениями сердечнососудистой
деятельности улучшить её и бороться с
обезвоживанием организма.

Непосредственно
перед операцией необходимо бинтовать
нижние конечности эластичным бинтом и
не снимать повязку в течение раннего
послеоперационного периода. Бинты
умеренно сдавливают вены снаружи,
ускоряют кровоток и препятствуют застою
крови. Накладывают повязку в постели,
когда вены спадаются.

Начинают бинтовать
от пальцев стопы и заканчивают в верхней
трети бедра. Конечность нужно бинтовать
равномерно при умеренном давлении. Так
чтобы последующий тур бина наполовину
прикрывал предыдущий. В послеоперационном
периоде следует избегать длительного
неподвижного лежания и, если по каким-либо
причинам больной не может рано встать,
необходимо обеспечить проведение
лечебной гимнастики в кровати.

Эмболия
является наиболее опасным осложнением
тромбозов, приводящим к инфарктпневмонии,
к инфаркту почки и пр. или к эмболии
легочной артерии. Последнее осложнение
встречается редко — один раз на 6000-8000
оперированных больных, но оно обычно,
заканчивается летальным исходом; раннее
введение гепарина позволяет иногда
спасти больного.

Тромбофлебиты
поверхностных вен
(закупорка и воспаление вен) так же
возникают в результате замедленного
тока крови, повышения свертывания ее,
воспалительных процессов и т. д. Особенно
склонны к этим осложнениям ослабленные
больные, страдающие злокачественными
опухолями, а также лица с варикозно
расширенными венами.

Клинически
тромбофлебит проявляется болью в зоне
соответствующей вены, отеком конечности,
возникновением плотных тяжей по ходу
вен. Больному создают строгий постельный
режим, так как оторвавшийся тромб может
вызвать эмболию легких, легочной артерии,
что может привести к смертельному
исходу.

Лечение тромбофлебита сводится
к приданию конечности возвышенного
положения для улучшения кровотока,
наложению повязки с мазью «Троксевазин»,
«Троксерутин». Широкое применение в
этих случаях нашли препараты группы
антикоагулянтов, (фраксипарин и т. д.),
фибринолизин, пиявки, способствующие
снижению свертываемости крови.

Общая клиника послеоперационных осложнений

Бессимптомных
осложнений небывает. Есть специфические
признаки для каждого оперативного
вмешательства. Однако есть и общие. Они
связаны, главным образом, с продолжающейся
интоксикацией, и проявляются изменением
внешнего вида и ухудшением самочувствия.
Взгляд тревожный, глаза запавшие, черты
лица заострены.

ПОДРОБНОСТИ:   Хроническая почечная недостаточность (ХПН): причины, симптомы и лечение

Характерны сухость
языка, тахикардия. Признаки продолжающегося
интоксикационного синдрома: лихорадка,
потливость, озноб, снижение диуреза. Не
характерны для нормального послеоперационного
периода тошнота, рвота и икота. Крайне
тревожен признак коллапса (резкое
падение артериального давления) — это
может быть признак внутреннего
кровотечения, несостоятельности швов,
острого расширения желудка, а также
инфаркта миокарда, анафилактического
шока, эмболии легочной артерии.

Методология
действий
при подозрении на послеоперационное
осложнение: —оценка уровня интоксикационного
синдрома (пульс, сухость во рту,
лабораторные показатели) в динамике (с
учетом проводимой детоксикации);


расширенная перевязка операционной
раны с зондированием (в условиях
достаточного обезболивания);


направленное и поисковое инструментальное
исследование (УЗИ, рентгенодиагностика,
ЯМР).

Послеоперационный
паротит —
острое
воспаление околоушной слюнной железы.
Чаще возникает у больных пожилого и
старческого возраста, при сахарном
диабете. Способствуют кариозные зубы,
снижение функции слюнных желез в связи
с обезвоживанием, при отсутствии жевания,
длительное стояние зондов, приводящие
к размножению микробной флоры в полости
рта. Клиника.

На 4 — 8 сутки
возникают боли, припухлость, гиперемия
в околоушных областях с развитием или
усугублением септического состояния.
Кроме того, сухость во рту, затруднения
при открывании рта. Профилактика:
тщательный уход за зубами и полостью
рта.
Тяжелые больные не могут самостоятельно
чистить зубы, поэтому после каждого
приема пищи медсестра должна обработать
больному полость рта.

Для этого она
поочередно с каждой стороны отводит
шпателем щеку больному и протирает зубы
и язык с помощью пинцета марлевым
шариком, смоченным 5% раствором борной
кислоты, или 2% раствором натрия
гидрокарбоната, или слабым раствором
перманганата калия. После этого больной
тщательно прополаскивает рот тем же
раствором или просто теплой водой.

Если
больной не в состоянии произвести
полоскание, то ему выполняют орошение
полости рта с помощью кружки Эсмарха,
резиновой груши или шприца Жане. Больному
придают полусидячее положение, грудь
накрывают клеенкой, к подбородку подносят
почкообразный лоток для оттекания
промывной жидкости. Медсестра шпателем
поочередно оттягивает правую, затем
левую щеку, вводит наконечник и орошает
полость рта, отмывая при этом струей
жидкости частицы пищи, зубной налет и
т.д.

Лечение:
местное (компрессы, сухое тепло,
полоскание) и общее (антибактериальная
терапия, детоксикация). При появлении
нагноения – оперативное лечение.

Пролежни
Важным
элементом ухода за тяжелыми больными
является профилактика пролежней.

Пролежень
— омертвение кожи с подкожной клетчаткой
и других мягких тканей, развивающееся
вследствие их длительного сдавления,
нарушения местного кровообращения и
нервной трофики. Пролежни обычно
образуются у тяжелых, ослабленных
больных, вынужденных длительное время
находиться в горизонтальном положении:
при положении на спине — в области
крестца, лопаток, локтей, пяток, на
затылке; при положении больного на боку
— в области тазобедренного сустава, в
проекции большего вертела бедренной
кости.

Возникновению
пролежней способствует плохой уход за
больными: неопрятное содержание постели
и нательного белья, неровный матрац,
крошки пищи в постели, длительное
пребывание больного в одном положении.

При
развитии пролежней вначале на коже
появляется, покраснение болезненность,
затем слущивается эпидермис, иногда с
образованием пузырей. Далее происходит
омертвение кожи, распространяющееся
вглубь и в стороны с обнажением мышц,
сухожилий, надкостницы.

Для
профилактики пролежней необходимо
соблюдение следующих мероприятий:
матрац, простыни под больным должны
быть чистыми, тщательно расправленными,
без складок, без крошек. Загрязненное,
мокрое белье немедленно меняется. Каждые
2 часа больного поворачивают, изменяя
его положение в кровати, при этом места
возможного появления пролежней
осматривают, протирают камфорным спиртом
или другим дезинфицирующим средством,
производят легкий массаж — поглаживание,
похлопывание.

Под
крестец больного подкладывают резиновый
надувной круг, покрытый пеленкой, а под
локти и пятки — ватно-марлевые круги.
Более эффективно использование
противопролежневого матраца, который
состоит из множества надувных секций,
давление воздуха в которых периодично
волнообразно меняется, что также
периодично волнообразно меняет давление
на различные участки кожи, тем самым
производя массаж, улучшая кровообращение
кожи.

ПОДРОБНОСТИ:   Урологический сбор инструкция по применению

Общие
клинические проявления в послеоперационном
периоде имеют различную степень
выраженности: от умеренного повышения
температуры, незначительного учащения
пульса, легкого чувства недомогания,
потери аппетита до тяжелейших, граничащих
со смертью терминальных состояний. Это
зависит от сложности и объема хирургической
операции, от исходного состояния здоровья
больного, от возраста, от возникающих
осложнений.

Закономерные
отклонения от нормальных физиологических
процессов чаще всего представляют собой
естественный ответ на операционную
травму и частично не требуют устранения,
так как система гомеостаза их самостоятельно
нормализует, в других же случаях
необходимы значительные усилия по их
ликвидации вплоть до временного
протезирования функций отдельных
органов и систем.

Локальным
результатом операции является рана,
процесс заживления которой подчиняется
общебиологическим законам, имеет
стадийность и клиническую симптоматику.

Таким
образом, ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД — это
отрезок времени после перенесенной
операции, который связан в завершением
раневого процесса, заживлением раны и
стабилизацией пониженных или пострадавших
функций жизнеобеспечивающих органов
и систем.

1. Адреналово-кортикоидная
фаза, или фаза напряжения. Длится 1-5
дней.

2. Катаболическая
фаза — связана с распадом травмированных
тканей организма (5-9 дней).


3.
Анаболическая фаза (10-30 дней) — период,
когда происходит регенерация всех
процессов.

4. Восстановительная,
или фаза реабилитации, когда наступает
стойкое физиологическое равновесие
имевшихся в организме условий.

В
первой фазе напряжения в ответ на
произведенное разрушение тканей и боль
развивается возбуждение симпатического
отдела нервной системы, усиленное
выделение гормонов гипофиза и
надпочечников, возникают многочисленные
реакции органов.

Одна
из главных опасностей послеоперационного
периода заключается в обезвоживании
или гиповолемии.

Больной
реагирует на недостаток воды, ощущение
жажды у него мало или совсем нет, десны,
язык и слизистые сухие, тургор тканей
снижен, черты лица заостряются.

Причинами
гиповолемии являются кровопотеря,
экссудация жидкости в ткани в зоне
оперативного вмешательства, через
серозные оболочки, наружные потери
жидкости (через органы дыхания,
мочеотделения, кожу, обширные раневые
поверхности, дренажи, кишечные свищи и
т.д.). Парез желудочно-кишечного тракта
в послеоперационном периоде приводит
к значительной секвестрации жидкости
в его просвете и к ограничению ее
потребления из вне через рот.

Снижение
объема циркулирующей крови рефлекторно
через барорецепторы вызывает гиперпродукцию
антидиуретического гормона задней доли
гипофиза и увеличение канальцевой
реабсорбции, активацию функции коры
надпочечников с повышением секреции
глюко — и минералокортикоидов, а также
выделение катехоламинов и ренина.

Наступает увеличение частоты сердечных
сокращений и спазм периферических
сосудов с раскрытием артерио-венозных
анастомозов, обеднение звена микроциркуляции
и снижение органного кровотока, то есть
развивается биологически целесообразная
в данный момент компенсаторная
централизация кровообращения.

Снижение
органного кровотока в этот период в
состоянии обеспечить лишь важнейшие,
жизненно необходимые функции организма
и может приводить к срыву компенсации
изначально слабых систем при
предсуществующей патологии. Это является
предпосылкой возникновения сердечной,
дыхательной, почечной, печеночной
недостаточности.


За
счет снижения гемоглобина, утерянного
вместе с эритроцитами, уменьшается
количество кислорода артериальной
крови. Усиленное и частое дыхание
является реакцией на кислородное
голодание.

Самым
частым вариантом нарушения кислотно-основного
равновесия в фазе напряжения является
метаболический ацидоз. Основной причиной
его возникновения служит гипоксия
дыхательного, циркуляторного, анемического
и гистотоксического генеза. При нарушениях
доставки кислорода метаболизм клеток
перестраивается на путь анаэробного
гликолиза с накоплением ионов за счет
образования органических и неорганических
кислот (молочная, пировиноградная,
жирные, мочевая, аминокислоты).

Ослабление
легочной вентиляции в послеоперационном
периоде приводит к снижению оксигенации
крови и накоплению углекислого газа.
Нарушение функции почек (снижение
почечного кровотока, уменьшение диуреза),
расстройство кровообращения (анемия,
гиповолемия, изменения микроциркуляции),
гиперкатаболизм как отражение
постагрессивной реакции организма на
операционную травму и стрессовую
ситуацию, повышение температуры тела
в послеоперационном периоде создают
условия для накопления ионов Н
и нарушения кислотно-основного равновесия.