18 Лет и старше, принятая в сша в 1993 году
|
САД, |
ДАД, |
||
|
Нормальное |
{amp}lt; |
{amp}lt; |
|
|
Повышенно-нормальное
1
П
Ш IV |
130 140 160 180 {amp}gt; |
85 90 100–109 110–119 {amp}gt; |
|
|
Поражение |
|||
|
Орган-мишень |
Очевидные |
||
|
Сердце |
Клинические, |
||
|
Сосуды |
Преходящее |
||
|
Почки |
Креатинин |
||
|
Периферические |
Отсутствие |
||
|
Сосуды |
Геморрагии |
||
Необходимо отметить,
что во всем мире понятие «злокачественный
синдром АГ» означает сочетание СА {amp}gt;
220 мм рт. ст. и ДАД {amp}gt; 130 мм рт. ст. с
нейроретинопатией.
Существует также
понятие «обезглавленная АГ», определяющее
гипертонию с САД
140 мм рт. ст. и ДАД
100 мм рт. ст.
Конечно,
кроме уровня АД, на решение врача о
выборе препарата оказывают влияние
следующие факторы: поражения органов-мишеней
(сердце, почки, мозг), выявление других
основных факторов риска, стабильность
повышения АД, наличие сопутствующих
заболеваний, данные фармакологического
анамнеза об эффективности и переносимости
препаратов.
Начинают лечение
с мототерапии одним из препаратов 1-го
ряда; ингибитора АПФ, В-адреноблокатора,
диуретика, антагониста кальция
(преимущественно верапамила, дилтиазема
и пролонгированных форм дигидропи-ридинов,
с рекомендацией воздержаться от
применения нифедипина короткого
действия в связи с данными о повышении
частоты внезапной смерти на фоне его
приема), -блокатора.
Основные принципы
назначения ингибиторов
АПФ при артериальной
гипертонии
• Плавное снижение
АД — полный эффект в течение 1 месяца
• У
55-70% больных снижение АД при монотерапии
• Высокая
эффективность независимо от пола,
возраста, со-
путствующих
заболеваний
• Комбинация с
мочегонными (лазикс) усиливает
гипотензивный
эффект
• Защита
почек, сердца, сосудов (уменьшает
гипертрофию
миокарда
и сосудов)
• Нет
отрицательного метаболического действия
• Особенно
эффективен при наличии сердечной
недостаточности
• Нет
синдрома отмены
ингибитор АПФ
диуретик
ингибитор АПФ
антагонист кальция
(В-адреноблокатор
диуретик)
Умеренная АГ, как
правило, лечится комбинациями двух
препаратов. В ряде исследований
продемонстрирован добавочный
антигипертензивный эффект при добавлении
антагонистов кальция — амлодипина,
исрадипина, нифедипина (лучше ретардной
формы), фелодипина, реже верапамила.
Выпускается комбинированный препарат
лотрель (1оtге1),
содержащий беназиприл и амлодипин.
ингибитор АПФ
В-адреноблокатор диуретик
В-блокатор диуретик
антагонист кальция блокатор
Пропранолол может
усиливать антигипертензивное действие
таких ин-гибиторв АПФ, как каптоприл и
цилазаприл (J.Chalmers,
1993). Добавочный эффект В-адреноблокаторов
следует ожидать у больных с высокой
активностью системы РАС, которая не
полностью подавляется ингибиторами
АПФ. Хотя в определенных случаях в
литературе описано «отрицательное
взаимодействие» между ингибиторами
АПФ и В-блокаторами — гипотензивный
эффект комбинированной терапии меньше,
чем эффекты препаратов отдельно
(L.Wing
и соавт., 1988).
Больные тяжелой
АГ и злокачественной АГ имеют нарушенные
механизмы ауторегуляции в жизненно
важных органах (мозг, почки). Неадекватное
снижение АД у таких больных может
привести к серьезным для жизни
осложнениям. По этой причине снижение
АД должно осуществляться постепенно
в два этапа: сначала не более чем на 25%
от исходного уровня, а затем, если
позволяет общее состояние больного
(отсутствуют признаки преходящего
нарушения мозгового и коронарного
кровообращения, а также почечной
недостаточности), до нормального уровня
АД.
С
целью повышения эффективности лечения
злокачественной АГ в терапию с
ингибиторами АПФ дополнительно включают
миноксидил (5 мг 1-2 раза в сутки) — четвертый
препарат.
—
снижение АД на 25% и более по сравнению
с показателями до начала лечения или
на фоне неэффективной терапии;
—
исчезновение симптомов гипертонической
энцефалопатии;
—
улучшение глазного дна и зрения,
подтвержденные объективными данными;
-
улучшение
азотвыделительной и концентрационной
функции почек.
Антагонист
ангиотензина II
Это
новая группа препаратов. По механизму
действия являются конкурентными
антагонистами (блокаторами) АТ-рецепторов
для ангиотензина 11. В отличие от
ингибиторов АПФ антагонисты ангиотензина
II представляют собой специфические
и селективные ингибиторы РАС. Данные
препараты противодействуют эффектам
ангиотензина II, который образуется из
ангиотензина I под действием не только
АПФ, но и химазы и других сериновых
протеаз (табл. 42).
История: в начале
70-х гг. было сообщено более чем о 200
пептидных аналогах А-II, конкурентно
блокирующих ангиотензиновые рецепторы
(A.Khosla
et
а1., 1974). Наиболее известный из них препарат
саралазин, действие которого кумулировалось
при длительном приеме больных АГ и ХСН,
потенцировалось диуретиками.
Но пептиды
имели 2 недостатка: только в/в введение,
имели частичный агонистический эффект
(т.к. рецепторы могли узнавать саралазин
как ангиотензин-П, что приводило не к
снижению, а к повышению АД). Это отодвинуло
их внедрение в клинику с учетом также
успешного применения каптоприла рег
оs.
Сравнительная
характеристика ингибиторов АПФ и первого
из антагонистов ангиотензина П
представлена в табл. 43 . Различия в
действиях незначительны – отсутствие
влияния на калликреин-кининовую систему
лосартана и связанный с ней синтез
простагландинов Е и I . Что приводит
к более редкому развитию побочных
эффектов у блокаторов А-П-рецепторов:
сухого кашля — в 3 раза реже, слабость,
кожные реакции.
Первые
исследования показали, что лосартан в
дозах 25-50 мг/сут демонстрировал хороший
эффект при ХСН и АГ.
Таким образом,
сохраняя благоприятные сердечно-сосудистые
эффекты ингибиторов АПФ, лозартан
(козаар) гораздо лучше переносится
больными.
Таблица 43Сравнительная
характеристика ингибиторов АПФ
и первого из
антагонистов ангиотензина П-лозартана
|
Эффекты препаратов |
Ингибиторы |
Лозартан |
|
Гипотензивное |
||
|
Обратное |
||
|
Ренопротективное |
||
|
Ангиопротективное |
||
|
Кардиодепрессивное |
0 |
0 |
|
Влияние |
0 |
0 |
|
Эффективность |
||
|
Подавление |
0 |
|
|
Секреция |
|
|
|
Уровни:
ангиотензина альдостерона норадреналина брадикинина простагландинов |
|
0 0 |
|
Общая |
25 |
15 |
|
В
слабость,
головокружение, |
9 7 6 |
3 4 4 |
диспепсические
расстройства, головокружения, слабость
Риск
развития гипотонии особенно высок у
больных со снижением АД у пожилых людей.
Необходимо помнить, что сочетанное или
предшествующее применение диуретиков,
периферических вазодилататоров, низкое
потребление соли и высокий уровень
ренина могут усилить это побочное
действие. Поэтому у больных с низким
исходным АД, чтобы снизить опасность
развития гипотонии, целесообразно
отменять диуретики и периферические
вазодилататоры за несколько дней до
начала терапии ингибиторами АПФ.
Первая
доза каптоприла — 6,25-12,5 мг, или эквивалентные
дозы других препаратов. Во всех случаях
нельзя допускать снижения АД ниже 100/60
мм рт. ст. Особую осторожность следует
соблюдать при лечении ХСН у больных
ИБС так как у них снижение диастолического
АД ниже 89-90 мм рт. ст. может развиться
ишемия миокарда. В отличие от больных
ИБС больные с дилатационной
кардиомиопатией лучше переносят
гипотонию, вызванную ИАПФ.
Клинически
значимая гипер-К-емия при лечении ИАПФ,
обусловленная снижением уровня
альдостерона, обычно развивается лишь
у больных с ХПН или при совместном
применении препаратов калия или
калийсберегающих диуретиков.
Развитие
почечной недостаточности и парадоксальное
повышение АД может возникать у больных
с двухсторонним стенозом почечных
артерий или стенозом артерии единственной
почки. Этот обратимый побочный аффект
вторичен по отношению к дилатации
почечных эфферентных сосудов клубочков
и неспособности увеличить в этой
ситуации почечный кровоток вследствие
значительного снижения кровяного
давления на уровне клубочков в
контрлатеральной почке.
Развитие
сухого кашля у 2 (10%) больных (варьирует
по данным разных авторов при приеме
высоких доз каптоприла — до 300 мг/сут от
5% до 30%) при назначении ингибиторов АПФ
связано с увеличением уровня бра-дикинина
в легких. Это осложнение обычно протекает
доброкачественно и требует обычно
изменения доз препарата.
Развитие
ангионевротического отека встречается
редко (около 0,I%, может протекать очень
тяжело) и указывает на индивидуальную
непереносимость этого
класса препаратов и связано с метаболизмом
брадикинина.
Частота
развития протеинурии не превышает 1%. В
отдельных случаях при лечении каптоприлом
наблюдается нейтропения, которую
объясняют наличием в молекуле
препарата SН-группы.
Новые ингибиторы АПФ (эналап-рил,
рамиприл, лизиноприл, цилазаприл)
значительно реже, чем каптоприл, вызывают
свойственные всем ингибиторам АПФ
побочные эффекты. При назначении
препаратов, не содержащих SH-группу,
нейтропения вообще не встречается.
1.
Гиперчувствительность к ингибиторам
АПФ (в том числе при наличии в анамнезе
указаний на ангионевротические отеки).
2.
Тяжелый аортальный стеноз (опасность
снижения перфузии коронарных артерий
о развитием ишемии миокарда).
3.
Артериальная гипотония (систолическое
АД ниже 90-100 мм рт. ст.)
4.
Двусторонний стеноз почечных артерий.
5.
Стеноз почечной артерии единственой
почки.
6.
Первичный гиперальдостеронизм (болезнь
Кона)
7.
Беременность.
8.
Лактация.
Ингибиторы
АПФ с почечным путем элиминации с
большой осторожностью следует назначать
больным о двусторонним диффузным
поражением почек (диффузный гломерулонефрит,
диабетическая нефропатия и др.) и при
выраженной ХПН. Необходимо уменьшить
дозы препаратов, контролировать
креатинин, калий, белок в моче. Преимущество
в назначении в этом случае имеет препарат
фозиноприл.
В
таблице 9 представлен большой спектр
потенциально благоприятных эффектов
ингибиторов АПФ при ХСН, и артериальной
гипертензии, включающий 1 группу –
гемодинамические эффекты, П – модуляция
нейрогуморальной активации, Ш – прочие
эффекты.
Ингибиторы
АПФ являются первыми из известных в
клинике препаратов, которые действуют
на всех четырех возможных уровнях:
-
улучшают
клиническую симптоматику, -
улучшают
«качество жизни», -
замедляют
прогрессирование заболевания, -
улучшают
прогноз (продолжительность жизни).
Остановимся
подробней на комплексе воздействий
ингибиторов АПФ.
Таблица
9
|
I.
|
|
П.
|
|
Ш.
|
Активацию
нейрогуморальной системы мы уже
рассматривали в рамках патогенеза
сердечной недостаточности. Блокирование
АПФ (кининазы П) приводит к подавлению
вазоконстрикторного звена со снижением
синтеза ангиотензина П, альдостерона,
норадреналина, антидиуретического
гормона и активацией вазодилатирующего
звена с повышением уровня брадикинина,
простагландинов Е и I,
предсердного натрий-уретического
фактора.
Дисфункция
эндотелия сопровождается снижением
продукции NO
и избыточной секрецией эндотелина.
Терапия
ИАПФ:
-
Восстанавливает
базальную секрецию NO
и эндотелий зависимое расслабление в
ответ на ацетилхолин. -
Вызывает
обратное развитие так называемого
ремоделирования сосудов (отмечена
нормализация отношения толщины медии
к просвету сосудов.
В
работах известного французского
патофизиолога P.Vanhoute
(1995) уточнены конечные эффекты ингибиторов
АПФ: активация бета-2-кининовых рецепторов
и повышение уровня брадикинина приводит
к увеличению высвобождения эндотелиального
фактора гиперполяризации (EDHF)
и окиси азота (NO)
– мощных вазодилататоров.
Системная
артериальная вазодилатация под действием
ИАПФ приводит к снижению ОПСС и как итог
гипотензивный эффект препаратов.
Снижение постнагрузки на левый
желудочек благоприятно сказывается на
функцию миокарда при сердечной
недостаточности.
Так,
ренитек снижает систолическое и
диастолическое артериальное давление
в течение 24 часов, восстанавливая
циркадный ритм АД. Желательно перемещать
прием ИАПФ на вечерний прием для
предотвращения утреннего повышения
АД, что благоприятно для профилактики
таких грозных осложнений, как мозговой
инсульт и инфаркт миокарда (внезапная
смерть).
По
данным Фремингамского исследования
(D.Levy
et
al.,
1990) 4-летнее наблюдение показало, что
увеличенная масса ЛЖ предсказывает
более высокую частоту развития
сердечно-сосудистых осложнений, включая
смерть.
Опубликовано
огромное количество клинических
исследований по влиянию на гипертрофию
левого желудочка (ГЛЖ) ингибиторов АПФ
и других гипотензивных препаратов.
Dahlof et al. (1992) провели матанализ 109
исследований (2357 больных), где методом
оценки ГЛЖ была эхокардиография. Авторы
показали, что ингибиторы АПФ, антагонисты
кальция и бета-адреноблокаторы уменьшали
ГЛЖ, главным образом, за счет уменьшения
гипертрофии (толщины) межжелудочковой
перегородки, а диуретики вследствие
уменьшения объемов левого желудочка
была наиболее выраженной при лечении
ингибиторами АПФ.
Поскольку
исходом гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) является
развитие сердечной недостаточности у
больных с артериальной гипертензией и
ИБС в сочетании с АГ, то регрессия ГЛЖ
наряду с нормализацией АД – важный
аспект профилактики сердечной
недостаточности. В единичных работах
последних лет (M.Koren
et
al.,
1991) показана возможность снижения
частоты сердечно-сосудистых осложнений
с 16% до 6% на фоне регрессии ГЛЖ.
В
отличие от артериальной гипертензии,
при которой развивается чаще концентрическая
гипертрофия ЛЖ, постинфарктное
ремоделирование ЛЖ сопровождается
истончением стенки в области рубца,
компенсаторной гипертрофией здоровой
части миокарда и дилатацией полости.
Дилатация полости лечого желудочка –
это один из наиболее значимых показателей
неблагоприятного прогноза после инфаркта
миокарда.
тэслж.ц»
-/Д
Рл^ши. Ю»рр«х«1»,чонил» свягь и?ичу
юини-ииямн юлвцши (Мепои, ммго желуооил
и иь масощынн величинами. ТМЖП — шящина
ыъхяйлуцйчьшщй пс^шрод^иЧ.^С-ПЖ -‘ т^шинд
задней стеннн лскио каурочка.
У постинфарктных
больных с сердечной недостаточностью
действие ингибиторов АПФ (эналаприл, 3
мес. курса; Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н.,
1996; Konstam
M.A.
е1 а1., 1992, Greenberg
B.
е1. а1., 1995) на толщину стенок ЛЖ зависел
от исходного состояния стенки миокарда
и может быть определено как корригирующее
(табл. ).
Данные о
разнонаправленном влиянии терапии ИАПФ
на толщину стенок ЛЖ приводятся также
в некоторых научных работах, в которых
сообщается об успешном применении этих
препаратов на ранних стадиях инфаркта
миокарда с целью предотвращения
истончения пораженных и утолщения
интактныя участков миокарда (Saeed
М. е1 а1., 1992).
В остром периоде экс-пансия
инфаркта миокарда чаще всего происходит
в условиях сохранения окклюзии
инфарктсвязанной коронарной артерии
при отсутствии коллатерального
кровообращения. Восстановление
проходимости инфарктсвязанной коронарной
артерии сопровождается меньшей дилатацией
ЛЖ при одинаковых размерах зоны некроза.
