Как не пропустить начало развития ХПН — кому нужно обследоваться

Хроническая почечная недостаточность может развиваться медленно незаметно. Но когда она уже появилась, то она необратима.

Ссылка:

  • www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000471.htm

Тогда возникает вопрос — в каких случаях стоит провериться на наличие почечной недостаточности, даже при отсутствии симптомов. Если нет никаких симптомов, и нет никаких факторов риска, то проверяться нет необходимости. Но обследование обязательно нужно провести, если у Вас есть гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление), или есть сердечно-сосудистые заболевания, если вы страдаете сахарным диабетом, или ожирением. Также необходимо пройти обследование людям в возрасте более 60 лет.

Применение диуретиков при ХСН

Рекомендации международных экспертов характеризуют диуретики как один из базисных классов в лечении ХСН. В контролируемых исследованиях продемонстрирована их способность увеличивать экскрецию натрия почками и уменьшать клинические проявления задержки жидкости у больных с ХСН. В нескольких непродолжительных по времени исследованиях терапия диуретиками приводила к снижению давления в яремных венах, уменьшению легочного застоя, периферических отеков.

Диуретики требуются большинству пациентов с клиническими проявлениями ХСН. Основным показанием для их назначения является наличие признаков задержки жидкости в организме (или угрозы такой задержки). Лечение больных с клиническими проявлениями ХСН диуретиками, как правило, длительное, постоянное, требующее контроля массы тела пациента (в первую очередь самоконтроля) и ведения дневника.

На начальных этапах ХСН (при наличии клинических проявлений) могут использоваться ТД/ТПД, но большинству больных с ХСН требуется назначение ПД. КСД в силу небольшой диуретической эффективности используются обычно в добавление к ПД/ТД. У больных, получающих ПД в сочетании с ингибиторами АПФ (а в части случаев также с антагонистами альдостерона), применения калиевых добавок, как правило, не требуется, оно может быть неблагоприятным.

Следует иметь в виду, что ответ на ПД при выраженной и тяжелой ХСН обычно снижен (он составляет 1/2 или менее от того, который имеет место у лиц без ХСН). Для фуросемида показано, что его диуретический ответ при выраженной и тяжелой ХСН нередко существенно не возрастает при увеличении дозы, но может увеличиваться при возрастании кратности его применения (при этом фуросемид может применяться 2–3 раза в сутки).

Существенным при выборе пути введения ПД является то, что при выраженной и тяжелой ХСН абсорбция ПД в желудочно-кишечном тракте обычно снижена. Поэтому при необходимости получения более быстрого эффекта будет требоваться внутривенное (предпочтительно инфузионное — табл. 6) введение ПД. Дозы диуретиков при ХСН могут быть достаточно высокими.

При резистентном отечном синдроме у больных с ХСН может использоваться комбинация ПД с ТД. С учетом данных исследований RALES и EPHESUS у больных с ХСН при IV ФК и с ХСН у постинфарктных больных могут быть использованы небольшие (недиуретические — спиронолактон 12,5–25 мг/сут., эплеренон 25–50 мг/сут.

Авторы Рекомендаций по лечению ХСН (в частности, США, 2005) обращают внимание на важность подбора адекватных дозировок диуретиков при ХСН, который рассматривается как ключевой элемент для достижения успеха от использования других базисных классов лекарственных препаратов при ХСН. Так, применение неадекватно низких доз диуретиков будет приводить к задержке жидкости, что ослабит ответ на ингибиторы АПФ и увеличит риск при назначении β-АБ.

Чрезмерные опасения по поводу развития гипотензии и азотемии нередко приводят к «недоиспользованию» (underutilization) диуретиков и развитию рефрактерного отечного синдрома. В то же время следует учитывать, что применение излишне высоких доз диуретиков обусловит развитие гиповолемии, что приведет к повышению риска гипотензии в ответ на ингибиторы АПФ и вазодилататоры (нитраты), а также увеличит риск снижения функции почек при использовании ингибиторов АПФ и АРАII.

Место диуретиков в лечении ХСН (позиции международных рекомендаций, 2005–2006 гг.)

— диуретики показаны больным с ХСН, имеющим задержку жидкости в организме в виде проявлений легочного застоя и периферического отечного синдрома;

— профилактический (в индивидуальном поддерживающем режиме) прием диуретиков показан гемодинамически стабильным больным с имевшимся ранее отечным синдромом, который был устранен с помощью активной диуретической терапии.

— диуретики должны назначаться в комбинации с ингибиторами АПФ и β-АБ (при отсутствии противопоказаний к назначению последних) (уровень доказательности А).

— диуретики и ограничение соли показаны больным, имеющим или имевшим ранее симптомы ХСН со сниженной систолической функцией ЛЖ при наличии у них проявлений задержки жидкости, а также при наличии угрозы такой задержки (класс I, уровень доказательности С);

— диуретики следует использовать для контроля проявлений легочного застоя и периферических отеков у больных с ХСН при сохранной систолической функции ЛЖ (класс I, уровень доказательности С);

— жесткая коррекция задержки жидкости рекомендуется больным с рефрактерной ХСН (финальной стадией ХСН — end-stage heart failure) (класс I, уровень доказательности В);

ПОДРОБНОСТИ:   Хроническая почечная недостаточность – стадии, симптомы и лечение

— предпочтительными у большинства больных с ХСН являются петлевые диуретики. Тиазидовые/тиазидоподобные диуретики могут быть предпочтительны у больных с ХСН при наличии у них артериальной гипертензии и при умеренной задержке жидкости;

— у больных, имеющих клинические проявления ХСН, диуретики не должны применяться в качестве монотерапии;

Диуретики (мочегонные препараты) в терапии хронической сердечной недостаточности

— недостаточный ответ даже на высокие дозы диуретиков может развиваться при приеме значительных количеств натрия с пищей, при использовании препаратов, блокирующих эффекты диуретиков (например, нестероидных противовоспалительных препаратов, включая ингибиторы циклооксигеназы-2), а также у лиц, имеющих значимое снижение функции или перфузии почек.

Резистентность к диуретикам обычно может быть преодолена внутривенным введением диуретиков (включая длительные инфузии), применением комбинаций 2 или более диуретиков (например, петлевого с тиазидовым, в частности — с метолазоном); или у части больных использованием диуретиков в сочетании с препаратами, увеличивающими почечный кровоток (препаратами с положительным инотропным действием, например, добутамином или допамином).

В табл. 6 представлены дозы различных диуретиков, рекомендуемые при их пероральном и внутривенном (в том числе инфузионном) применении.

Влияние диуретиков на прогноз при ХСН

Данными контролируемых рандомизированных исследований, в которых оценивались бы эффекты ТД/ТПД или ПД на прогноз при ХСН, мы не располагаем, поскольку практически невозможно провести исследование, где часть пациентов с ХСН получала бы диуретики, а часть — лечилась бы без их использования (последние, бесспорно, имели бы значительно более плохой прогноз).

В связи с этим мнение, что диуретики при ХСН прогноз не улучшают, не имеет под собой основания, поскольку лечение большинства больных с ХСН без применения диуретика просто невозможно. Однако данные исследований, где сравнивались бы эффекты на прогноз различных диуретиков, имеются. Таким исследованием является открытое проспективное ис-следование TORIC, в котором торасемид показал отчетливые благоприятные эффекты на прогноз у больных с ХСН в сравнении с фуросемидом.

В соответствии с действующими сейчас международными рекомендациями по лечению АГ (Украина, 2008; Европа, 2007; США, 2008), диуретики составляют один из классов антигипертензивных препаратов первой линии. Они широко используются в лечении различных форм АГ (как эссенциальной, так и симптоматических).

Наиболее весомый объем данных доказательной медицины в отношении улучшения прогноза при плановой хронической антигипертензивной терапии имеется для ТД. В течение последних лет представлены весомые доказательства возможности применения для длительного лечения АГ также небольших субдиуретических дозировок торасемида — представителя ПД. Определенный объем данных о длительном применении при АГ есть также для ТПД (индапамид).

хроническая почечная недостаточность симптомы лечение

Место ТД/ТПД в длительной антигипертензивной терапии

ТД и в меньшей степени ТПД рассматриваются в качестве терапии выбора при лечении АГ у пожилых (в том числе и при изолированной систолической АГ), у лиц с избыточной массой тела, при наличии сопутствующей ХСН, у больных с рецидивирующими кальциевыми камнями в почках, а также при тяжелой резистентной АГ в комбинации с другим(и) классом(ами) антигипертензивных средств.

По мнению ряда крупных кардиологов, отсутствие ТД в схеме антигипертензивной терапии является, вероятно, одной из самых частых причин резистентности АГ к комбинированному антигипертензивному лечению. За последние два десятилетия существенно изменились подходы к оптимальным дозировкам ТД при лечении АГ.

Применение ПД в длительном лечении АГ

ПД являются мощными мочегонными средствами, они используются для лечения АГ в определенных клинических ситуациях: при ХСН, почечной недостаточности (хронической или острой), нефротическом синдроме, сахарном диабете, гиперкальциемии. Во многих странах в качестве обязательного компонента антигипертензивной терапии у больных с почечной недостаточностью при уровнях креатинина сыворотки ≥ 0,2 ммоль/л рекомендуются ПД.

А) реактивный артрит

Б) сердечная недостаточность

Диуретики (мочегонные препараты) – терапия сердечной недостаточности

В) тиреотоксикоз

Г) гипертоническая болезнь

Д) гломерулонефрит

2. Какие изменения в
моче могут свидетельствовать о почечной
недостаточности?

А) белка более Зг/л

Б) белка менее 1 г/л

В) относительная плотность мочи менее
1015

Г) большое количество уратов

3. Какой из названных
показателей позволяет отличить острую
почечную недостаточность от хронической?

А) величина протеинурии

Б) величина клубочковой фильтрации

В) удельный вес мочи

Г) степень цилиндрурии

Д) уровень креатинина крови

4. Укажите методы
функционального исследования почек.

Диуретики (мочегонные препараты) – терапия сердечной недостаточности

А) проба Зимницкого

Б) определение клубочковой фильтрации

В) электрофорез белков

Г) определение мочевины, креатинина
крови

А) наличие амилоидоза почек

Б) массивная мочегонная терапия у пожилых
и старых людей

В) наличие хронического гломерулонефрита

Г) наличие хронического пиелонефрита

Д) наличие хронической обструкции
мочевых путей

А) сморщивание почек

Б) отсутствие артериальной гипертонии

В) нормальные или увеличенные размеры
почек

Г) цилиндрурия более 100.000 в сутки

А) жажда

Б) полиурия

В) никтурия

Г) изогипостенурия

А) большая суточная потеря белка с
мочой

Ингибиторы карбоангидразы в терапии сердечной недостаточности

Б) снижение количества эритроцитов и
гемоглобина

В) повышение уровня креатинина крови

Г) макрогематурия

9. Какие проявления
ХПН могут быть устранены или улучшены
в ре­зультате систематического лечения
гемодиализом?

А) полинейропатия

Б) анемия

В) ренинзависимая гипертония

Тиазидные диуретики (мочегонные препараты) в лечении сердечной недостаточности

Г) гипергидратация

А) перикардит

Б) кожный зуд

В) общая дистрофия

Г) нейроэнцефалопатия

11. Какие препараты
абсолютно противопоказаны при ХПН?

А) канамицин

Б) строфантин

ПОДРОБНОСТИ:   Диета при почечной недостаточности, ХПН, меню питания

Осмотические диуретики (мочегонные препараты) в терапии сердечной недостаточности

Осмотические мочегонные лекарственные средства (такие как маннитол) имеют весьма ограниченное применения для коррекции сердечной недостаточности, а во многих клинических рекомендациях они даже противопоказаны при тяжелой декомпенсации кровообращения. Хотя следует отметить, что опытные врачи-кардиологи, особенно в экстренных и нестандартных ситуациях, помнят об этом опасном, но в иногда последнем из гипотетических средств терапии критических больных с хронической сердечной недостаточностью.

Следует отметить, что в зоне дистальных почечных канальцев осуществляется активный ионообмен, в частности ионов натрия на ионы калия. Данный ионообменный процесс регулируется в первую очередь системой альдостерона, который оказывает влияние на специфические рецепторы, которые расположенны в зоне дистальных ренальных канальцев.

Исходя из вышесказанного, лекарственные средства, оказывающие влияние на дистальные ренальные канальцы, называются калийсберегающими диуретиками. Указанные диуретики вызывают относительно слабый прирост диуреза (не более 20% к исходному уровню). Механизм их действия базируется за счет ингибирования реабсорбции натрия. Благодаря этому ингибируется экскреция с мочой ионов калия.

К вышеуказанной группе фармакологических препаратов относится конкурентный блокатор альдостерона, который широко используется в клинической практике – альдактон (верошпирон).

Альдактон (верошпирон, спиронолактон) — собственно мочегонное действие не очень сильное, потому что реабсорбируется незначительное количество натрия в дистальных ренальных канальцах. При комбинированном применении с тиазидными и петлевыми диуретиками фармакологический эффект альдактона (спиронолактона) значительно потенцируются.

Следует отметить, что не доказана целесообразность продолжительного использования высоких доз препарата человеку, собакам и кошкам с начальными и умеренными стадиями сердечной недостаточности. Если возникает декомпенсация недостаточности кровообращения, то необходимость использования верошпирона (альдактона, спиронолактона) в высоких дозировках, а также в комплексе с другими диуретиками не вызывает никакого сомнения. Однако продолжительное использование альдактона, в частности в комбинации с ингибиторами АПФ, вызывает сомнения.

Альдактон людям используют в дозе 150-300 мг (по 6-12 табл.). Всю дозу спиронолактона лучше применять утром, в крайней ситуации два раза в день с приемом в первой половине дня (например в 8-00 и 12-00), это обусловлено тем, что концентрация альдостерона в крови максимальная с утра.

Кроме этого, в группу калийсберигающих диуретиков входят прямые ингибиторы натриевых каналов дистальных ренальных канальцев (в апикальных клетках) — амилорид и триамтерен. Неконкурентным блокатор (антагонист) альдостерона является триамтерен (амтерен, дирениум, дитекс, норидил), который применяют в дозе 50-150 мг в сутки.

Начало действия через 2 часа после приема, продолжительность — 12 часов. Диурез, натриемия растут в пределах 20% при сочетанном уменьшении уровня экскреции калия (до 30%). Оптимальными считается комбинация тиазидных диуретиков с триамтереном с в соотношении 1:2. На базе указанных выше свойств был создан препарат диуретидин, который содержащит в одной таблетке 25 мг триамтерена и 12,5 мг гидрохлоротиазида. Минимальная суточная доза диуретидина человеку при сердечной недостаточности — 2 таблетки, оптимальная – 4 таблетки, максимальная — 8 таблеток.

Тиазидные диуретики (мочегонные препараты) в лечении сердечной недостаточности

Тиазидные мочегонные препараты оказывают воздействие на петлю Генле в области кортикального сегмента и в проксимальном участке дистальных почечных канальцев, путем блокады активности натрий-хлорного транспортера («насоса»). Эффект тиазидных диуретиков на уровень реабсорбции ионов натрия и, соответственно, на объем диуреза несущественный (на уровне от 30 до 50% от исходного мочеотделения) и наблюдается только при нормальной функции почек (клиренс креатинина более 30 мл / мин).

Гидрохлоротиазид (гипотиазид, гидрекс, диклотиазид, дигидрохлоротиазид, эзидрекс, оретик, бензотиазид и др.) – представляет собой средство выбора для терапии умеренных стадий хронической сердечной недостаточности. При дозах гипотизида человеку до 25 мг практически не вызывает развитие электролитных нарушений и побочных эффектов.

При дозах выше 75 мг частота встречаемости побочных эффектов достоверно возрастает. Максимальный фармакологический эффект при пероральном применении гипотиазида наступает через 60 минут после приема при продолжительности его действия 12 часов. Абсорбция гидрохлортиазида (как и диуретиков других групп) достоверно снижается на фоне приема пищи, поэтому рекомендуемое время приема препарата — утром натощак.

Индапапамид имеет более слабое натрийуретическое действие по сравнению с тиазидными диуретиками, но в отличие от них, обладает выраженными вазорелаксующими свойства. Это обусловлено способностью индапамида усиливать сосудисто-расширяющие гуморальные механизмы (синтез простагландина ПГЕ2) и тормозить прессорные стимулы путем снижения чувствительности сосудистой стенки к действию катехоламинов и ангиотензина II.

Хлорталидон (гигротон, оксодолин, салуретин, урандил) — характеризуется наибольшей среди диуретиков продолжительностью действия — 24-72 часов.

Клопамид (бринальдикс, аквекс) — в отличие от других диуретиков не снижает, а повышает тонус вен, благодаря чему не вызывает ортостатических реакций.

Метолазон (зароксолин) — по химической структуре является производным квиназолина, по механизму действия относится к фармакологической группе тиазидных мочегонных средств. Метолазон – является жирорастворимым фармакологическим препаратом, который легко диффундирует в эпителиоциты кортикального сегмента дистальной части петли Генле.

Абсорбция и диссеменация метазолана очень хорошая несмотря на развитие декомпенсированной сердечной и даже почечной недостаточности. Данный эффект с позитивной точки зрения дифференцирует метазолан от других тиазидных мочегонных средств. Другое преимущество метолазона — продолжительное (до 24 часов) действие.

Самыми мощными диуретиками считаются петлевые мочегонные препараты (например, урегит, фуросемид, торасемид, буметанид), которые ингибируют активность специального ионного транспортера Na / 2Сl- / K в эпителиоцитах почечных канальцев на протяжении всей восходящей части петли Генле. Диуретический эффект этих лекарственных препаратов наиболее мощный (прирост уровня диуреза при адекватном дозировании более 100% от исходного) и, что важно, сохраняется даже при развитии почечной дисфункции (при креатининовом клиренсе не ниже 5 мл в минуту).

ПОДРОБНОСТИ:   Лечение инфекции мочевыводящих путей

Аддитивными свойствами петлевых мочегонных препаратов является их способность стимулировать синтез ренальных вазодилатирующих простагландинов, прежде всего простагландина Е2 (PГE2), и несколько ингибировать активность карбоангидразы. Увеличение синтеза PГE2 связан с дополнительным потенцированием реабсорбции ионов натрия в восходящей петле Генле и угнетением реабсорбции воды в собирательных трубочках.

Наиболее изученный, известный и применяемый из мощных петлевых мочегонных препаратов является фуросемид (синоним — лазикс). Начало эффекта фуросемида развивается спустя 20-30 минут после применения, максимальный диуретический эффект развивается спустя 1-2 часа, при продолжительности выраженного диуретического эффекта до 6 часов.

Лазикс имеет почечный путь экскреции из организма в такой пропорции: 60% — нативный препарат и 40% — его метаболиты. Назначают чаще всего фуросемид утром натощак один раз в день. При развитии выраженной сердечной недостаточности дозы фуросемида человеку варьируют от 20 до 500 мг и выше, особенно, при рефрактерных к терапии отеках.

65% — нативный препарат и 35% — метаболиты этакриновой кислоты. Поэтому при тяжелых отеках использование урегита вмессто фуросемида или их комбинация может дать дополнительный мочегонный эффект. Стандартные дозы урегита человеку 50-100 мг, при особой клинической необходимости могут быть повышены до 200 мг.

Буфенокс (Буметанид) — мощный диуретик, который нарушает процессы реабсорбции ионов хлора и натрия в толстом отделе восходящей петле Генле. В стандартных ситуациях назначается человеку в дозах 0,5-2 мг (однако максимальная его доза может составлять 10 мг в сутки). Назначают буфенокс утром натощак, как и все другие классы диуретиков.

Начало мочегонного эффекта развивается спустя 15-30 минут, максимум через 1-2 часа, при его продолжительности до 6 часов. Имеет ренальный путь экскреции в пропорции: 60% — нативный препарат и 40% — метаболиты буметанида. Можно проводить замену буфенокса на урегит или фуросемид, а также назначать его комбинации с ними у пациентов с тяжелыми формами отечного синдромам при хронической сердечной недостаточности III — IV функциональных классов (ФК).

Демадекс (действующее вещество — торасемид) — наиболее эффективный современных диуретиков. Торасемид относится к группе петлевых диуретиков. Биодоступность торасемида в несколько раз выше, чем фуросемида (показатели биодоступности его достигают 85-90% даже при декомпенсированной хронической сердечной декомпенсации).

При лечении основного заболевания во
избежание резкого ухудшения функций
почек следует исключить применение
нефротоксических ЛС, а также
рентгеноконтрастных методов исследования.
Каждое из применяе­мых ЛС на фоне ХПН
необходимо оценивать с точки зрения
кумуляции и токсического воздействия.

Она должна содержать малое количество
белка [(0,8—0,6-0,5 г/(кг-сут)1 в зависимости
от степени повышения концентрации
креатинина в сыворотке крови, снижения
СКФ). Для этого можно рекомендовать рис,
овощи, картофель и сладкое. Суточное
потребление соли зависит от суточного
выделения натрия и степени полиурии.

Рамиприл и телмисартан - одни из лучших средств для стабилизации хронической почечной недостаточности, а также для лечения диабетической нефропатии, которая и является причиной будущей почечной недостаточности

Рамиприл и телмисартан — одни из лучших средств для стабилизации хронической почечной недостаточности, а также для лечения диабетической нефропатии, которая и является причиной будущей почечной недостаточности

Внимание!!! Материал данной статьи предназначен для ознакомления и не может быть использован для самолечения. Приём любых лекарств без назначения врача опасен для Вашего здоровья!!!

Назначение этих групп лекарств, как правило, останавливает прогресс заболевания у белого населения. Но, к сожалению, эти лекарства недостаточно эффективны для замедления ХПН у людей негроидной расы, и для них необходимы дополнительные методы лечения. Также нельзя употреблять для лечения ХПН препараты группы иАПФ или сартаны, если ХПН дополняется стенозом почечных артерий (сужением одной или обеих почечных артерий из-за атеросклероза или дисплазии).

Ссылки на исследования:

  • www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18443258
  • www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26597926
  • www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9109467
  • http://en.wikipedia.org/wiki/Renal_artery_stenosis

Калийсберегающие диуретики (мочегонные препараты) и терапия сердечной недостаточности

Самой частой причиной смерти у людей с ХБП являются сердечно-сосудистые заболевания, а не сама почечная недостаточность. Агрессивное лечение гиперлипидемии (снижение повышенного уровня холестерина в крови) является оправданным. И для этого эффективны курсы сорбентов (активированный уголь, энтеросгель, полисорб и др.)

  • www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19940417
  • www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1774911
  • www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7779976

В самых тяжёлых случаях ХПН требуется заместительная почечная терапия в виде диализа или замены почки. 

Отечный синдром (с развитием периферических отеков, асцита) является наиболее частым осложнением цирроза печени, ассоциирующимся с заметным ухудшением качества жизни, увеличением риска инфицирования и почечной недостаточности, а также ухудшением прогноза. Асцит развивается примерно у половины больных с циррозом печени.

Стандартные требования к обследованию больных с отечным синдромом при циррозах печени включают: проведение функциональных печеночных проб и коагуляционных тестов, общеклинических исследований крови и мочи, исследование креатинина крови и электролитов, подсчет уровней клубочковой фильтрации, абдоминальное ультразвуковое или компьютерно-томографическое исследования, фиброгастроскопию (при отсутствии противопоказаний), исследование асцитической жидкости (цитоз, бактериологическое исследование, оценка уровней белка, альбумина, глюкозы, определение отношения уровней альбумина асцитической жидкости и уровней альбумина сыворотки крови).