Диета при хронической почечной недостаточности

При хронической почечной недостаточности диета подбирается в зависимости от состояния пациента, стадии развития недостаточности, давности последнего периода обострения. Чаще всего выбираются стандартные схемы, которые потом могут корректироваться в зависимости от потребностей конкретного больного.

Но обычно при хронической почечной недостаточности выбирается диетический стол №7 или 7а. Также в ряде случаев комбинируют диеты №7, 7а, 7б, применяя их поочерёдно. Диетический стол №7а назначается в случае обострения хронических процессов почечной недостаточности. Такая диета назначается только на короткие сроки около недели.

В любом случае все диетические схемы при хронической почечной недостаточности направлены на снижение потребления белка в той или иной степени для снижения азотемии, щадящего режима для почек, а также соблюдения такого баланса белка в пище, чтоб при снижении нагрузки на почки не допускать разрушения белков самого организма.

Диета №7а наиболее ограничена по составу белка, допускается всего 20 г белка, 80 г жира, 350 г углеводов. Соль ограничена до 2 г. Объём потребляемой жидкости, как и при диете 7б, должен быть на 200 – 300 мл больше, чем объём выделяемой мочи. Энергетическая ценность диеты составляет 2200 ккал. Пища вариться, поджаривается, запекается. Строго ограничена соль.

[10], [11], [12], [13], [14]

Хроническая почечная недостаточность в первую очередь обусловлена нарушающей гомеостаз почечной задержкой воды и низкомолекулярных веществ. К наиболее важным нарушениям гомеостаза относят:

  • гипергидратацию;
  • задержку натрия;
  • объём-Cа -зависимую артериальную гипертензию;
  • гиперкалиемию;
  • гиперфосфатемию;
  • гипермагниемию;
  • метаболический ацидоз;
  • азотемию с гиперурикемией.

Одновременно при хронической почечной недостаточности происходит накопление уремических токсинов из фракций «средних молекул», вызывающих уремическую энцефалопатию и полинейропатию, а также бета 2-микроглобулина, гликозилированных белков, многих цитокинов. В ответ на снижение фильтрационной функции с задержкой в организме натрия, калия, фосфора, Н -ионов возрастает продукция альдостерона, антидиуретического (АДГ), натрийуретического и паратиреоидного (ПТГ) гормонов, приобретающих свойства уремических токсинов.

Сморщивание почечной паренхимы ведёт к дефициту эритропоэтина (эпоэтина), метаболитов витамина D3, вазодепрессорных простагландинов и активации РААС почек, вследствие чего развиваются анемия, ренинзависимая гипертензия, уремический гиперпаратиреоз. Патогенез гипертензии при хронической почечной недостаточности обусловлен также активацией симпатической нервной системы почек, накоплением уремических ингибиторов NO-синтетазы (асимметричный диметиларгинин) и дигоксинподобных метаболитов, а также резистентностью к инсулину и лептину. С уремической полинейропатией связывают отсутствие ночного снижения артериального давления при почечной гипертензии.

Симптомы хронической почечной недостаточности, вызванные водно-электролитным и гормональным дисбалансом

Системы

Клинические признаки

Сердечно-сосудистая Гипертензия, гипертрофия левого желудочка, кардиомиопатия, хроническая сердечная недостаточность, острый коронарный синдром
Эндотелиальная Прогрессирующий системный атеросклероз
Кроветворение Анемия, геморрагический синдром
Костная Фиброзный остеит, остеомаляция
Желудочно-кишечная Пептические язвы, ангиодисплазия слизистой ЖКТ, синдром мальабсорбции
Иммунная Вирусо- и бактерионосительство, инфекционные и онкологические заболевания, дисбактериоз
Половая Гипогонадизм, гинекомастия
Белковый обмен Гиперкатаболизм, синдром mal-nutrition*
Липидный обмен Гиперлипидемия, оксидативный стресс

Углеводный обмен

Инсулинрезистентость.диабет de novo

* Mal-nutrition — синдром белково-энергетической недостаточности.

Сердечно-сосудистая патология занимает первое место среди причин смертности при хронической почечной недостаточности.

  • Уремическая кардиомиопатия, обусловленная гипертензией, представлена концентрической гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ). При уремической кардиомиопатии, вызванной объёмной перегрузкой (гиперволемия, анемия), развивается эксцентрическая гипертрофия левого желудочка с его неуклонной постепенной дилатацией. Выраженная уремическая кардиомиопатия характеризуется систолической или диастолической дисфункцией с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).
  • Прогрессирование атеросклероза при хронической почечной недостаточности вызвано генерализованной эндотелиальной дисфункцией, гипертензией, гиперфосфатемией, гиперлипидемией атерогенного типа, гиперинсулинемией, аминокислотным дисбалансом (дефицит аргинина, избыток гомоцистеина). Гиперфосфатемия не только ускоряет прогрессирование хронической почечной недостаточности и индуцирует гиперплазию паращитовидных желёз, но и выступает независимым от уремического гиперпаратиреоза фактором риска смертности от сердечно-сосудистых осложнений хронической почечной недостаточности.

Ранняя диагностика хронической почечной недостаточности основана на лабораторных методах.

trusted-source

В пользу хронической почечной недостаточности свидетельствуют полиурия с никтурией, стойкая артериальная гипертензия в сочетании с анемией, симптомами гастроэнтерита и вторичной подагры, гиперфосфатемия с гипокальциемией.

Наиболее информативны и надёжны определение максимальной относительной плотности или осмолярности мочи, величины КФ и уровня креатинина крови. Депрессия максимальной относительной плотности мочи ниже 1018 в пробе Зимницкого со снижением КФ ниже 60-70 мл/мин свидетельствует о начальной стадии хронической почечной недостаточности. Метод расчёта КФ по формуле Cockroft-Gault более точен, так как учитывает возраст, массу тела и пол больного.

КФ (у мужчин) = (140 — возраст, лет) х m : (72 х Сr), КФ (у женщин) = (140 — возраст, лет) х m х 0,85 : (72 х Сr),

где m — масса тела, кг; Сr — креатинин крови, мг/дл.

Азотемию (креатинин более 1,5 мг/дл) обнаруживают в более поздней стадии хронической почечной недостаточности — при снижении КФ до 30-40 мл/мин. Хроническая почечная недостаточность при диабетической нефропатии по сравнению с недиабетическими нефропатиями труднее диагностировать. Диагностика хронической почечной недостаточности с помощью пробы Зимницкого затруднительна из-за глюкозурии.

При уремическом гиперпаратиреозе обнаруживают гиперфосфатемию и гипокальциемию, повышение уровня костной фракции ЩФ и ПТГ крови. О длительных нарушениях нутритивного статуса, обусловленных хронической почечной недостаточностью, свидетельствуют гипопротеинемия, гипоальбуминемия.

Характерно уменьшение размеров почек по данным УЗИ или обзорной рентгенограммы почек.

Первые симптомы хронической почечной недостаточности — неспецифические «маски»: анемическая, гипертоническая, астеническая, подагрическая, остеопатическая, а также осложнения, обусловленные снижением почечной элиминации лекарств, например учащение гипогликемических состояний при стабильном диабете на подобранной дозировке инсулина.

Начальной стадии хронической почечной недостаточности свойственно латентное течение с полиурией, никтурией, умеренно выраженной анемией. В 40-50% случаев обнаруживают артериальную гипертензию. Часто отмечается снижение аппетита.

  • Водно-электролитные нарушения.
    • Полиурия с никтурией — ранний симптом хронической почечной недостаточности, вызванный нарушением концентрационной способности почек за счёт снижения канальцевой реабсорбции воды. Поскольку полиурия носит «принудительный» характер, при ограничении питьевого режима при хронической почечной недостаточности возникает опасность дегидратации, гиповолемии и гипернатриемии.
    • Присоединение нарушения канальцевой реабсорбции натрия свидетельствует о развитии синдрома потери натрия (сольтеряющая почка). Последний осложняется преренальной острой почечной недостаточности.
    • Гипокалиемия также возникает в полиурической стадии хронической почечной недостаточности в случае передозировки салуретиков, профузной диареи. Представлена резкой мышечной слабостью, изменениями ЭКГ, усилением токсического эффекта сердечных гликозидов.
    • Задержка натрия вследствие поступления с пищей натрия в объёме, превышающем величину его максимальной экскреции при хронической почечной недостаточности, ведёт к гиперволемии с гипергидратацией, объёмной перегрузке миокарда, а также к объём-Nа -зависимой гипертензии.
  • Артериальная гипертензия. Связь гипертензии с хронической почечной недостаточностью следует предполагать при её малоконтролируемом течении с отсутствием ночного снижения артериального давления и при раннем формировании гипертрофии лефого желудочка.
    • Объём-Na -зависимая гипертензия (90-95% случаев) представлена хронической гиперволемией, гипернатриемией и гипоренинемией, нарастает по мере усиления гипергидратации и перегрузки Na и нормализуется после ограничения жидкости и соли, приёма салуретиков или проведения сеанса гемодиализа.
    • Гипертензия при диабетической нефропатии, несмотря на объём-Na -зависимый характер, рано становится малоконтролируемой (при снижении КФ до 30-40 мл/мин), что резко ускоряет прогрессирование хронической почечной недостаточности, диабетической пролиферативной ретинопатии и иногда приводит к отёку лёгких за счёт острой левожелудочковой недостаточности, а также к отслойке сетчатки.
    • Ренинзависимая гипертензия (5-10%) характеризуется стойким повышением диастолического давления. При этом уровень ренина и ОПСС повышен, а сердечный выброс и концентрация натрия крови снижены. Артериальное давление не нормализуется после назначения салуретиков (и во время гемодиализа), несмотря на коррекцию гипергидратации. Ренинзависимая артериальная гипертензия часто злокачественна: протекает с тяжёлым поражением сосудов глазного дна, ЦНС, миокарда (острая левожелудочковая недостаточность).
    • При прогрессировании хронической почечной недостаточности возможна трансформация одной формы гипертензии в другую, как правило, более тяжёлую. При пиелонефрите гипертензия, обычно хорошо отвечающая на гипотензивную терапию, способна стать неконтролируемой при сморщивании одной из почек, присоединении атеросклеротического стеноза почечной артерии.
  • Анемия нередко развивается в ранней стадии хронической почечной недостаточности (при снижении КФ до 50 мл/мин) и при её прогрессировании нарастает, так как по мере сморщивания почек нарастает дефицит эндогенного эпоэтина. Эпо-этиндефицитная анемия нормоцитарная, нормохромная, прогрессирует медленно. Её выраженность во многом определяет тяжесть астенического синдрома, переносимость физической нагрузки при хронической почечной недостаточности, степень снижения аппетита. Анемия повышает риск сердечно-сосудистых осложнений хронической почечной недостаточности, чувствительность к инфекциям, способствует вторичному гемохроматозу, инфицированию HBV и HCV за счёт частых гемотрансфузий. Анемия не характерна для хронической почечной недостаточности при поликистозной болезни почек, часто отсутствует при реноваскулярных гипертензиях.
  • Кардиомиопатия и прогрессирующий атеросклероз. Прогрессирующий атеросклероз поражает при хронической почечной недостаточности коронарные, мозговые и почечные артерии. У 15% больных с терминальной почечной недостаточностью старше 50 лет диагностируют двусторонний атеросклероз почечных артерий. Высок риск острого инфаркта миокарда у больных хронической почечной недостаточностью с выраженной гипертрофии левого желудочка и гиперлипидемией. Гипертрофия левого желудочка и ИБС, диагностируемые в начальной стадии хронической почечной недостаточности у 30-40% больных, прогрессируют на диализе, приводя к ОИМ, кардиомиопатии и хронической сердечной недостаточности.

Почечная диета — общие принципы

В основе лечения больных терминальной почечной недостаточностью (ТПН) лежит хронический гемодиализ в сочетании с диетической терапией. При использовании гемодиализа возможны осложнения вследствие несбалансированности питания. У больных терминальной уремией, как правило, нарушается метаболизм белков и аминокислот, поэтому основная задача при построении диеты — определение адекватного количества белка и его качественного состава.

В зависимости от длительности процедуры отмечается различная степень снижения суммарной концентрации аминокислот в сыворотке крови:

  • при 4-часовом гемодиализе уровень аминокислотного азота уменьшается на 16–20 % по сравнению с исходным;
  • при 9–10-часовом — на 20–30 %.

В процессе гемодиализа наибольшему вымыванию из организма подвергаются:

  • из незаменимых аминокислот — валин, треонин, изолейцин, гистидин;
  • из заменимых — серин, цитруллин, аргинин, аланин, орнитин. Восполнение аминокислот, вымываемых в диализирующий раствор, должно обеспечиваться за счет рационально расширенной диеты.

Диетический рацион должен быть бессолевым (гипонатриевым). Всю пищу готовят без соли. Если у больного не наблюдается высокого артериального давления, отеков, сердечной недостаточности, то ему «на руки» выдают 2–3 г соли.

В связи с опасностью развития у больного ТПН гиперкалиемии рекомендуется ограничивать количество вводимого с пищей калия до 2500 мг в сутки. Ограничивают количество фосфора, вводимого с небелковой пищей (бобовые, краснокочанная капуста, грибы), а также молочные продукты, содержащие значительный процент кальция и фосфора, так как повышенное содержание этих минеральных веществ способствует развитию почечной остеодистрофии.

Диета больных ТПН, находящихся на регулярном гемодиализе, должна содержать 0,75–1 г белков на 1 кг массы тела в сутки. Количество белков в диете зависит также от числа сеансов гемодиализа в неделю: при увеличении времени гемодиализа до 30 ч в неделю необходимо увеличить долю белков до 1,2 г/кг.

Количество витаминов в диете должно соответствовать их физиологической норме, содержание аскорбиновой кислоты необходимо увеличивать до 250 мг в сутки.

Больным ТПН рекомендуется диета № 7 г.

Общая характеристика диеты. В диете предусмотрено оптимальное содержание белков, жиров и углеводов, резкое ограничение поваренной соли (2–3 г в продуктах), ограничение свободной жидкости до 700–800 мл в сутки, при одновременном введении в организм необходимого количества эссенциальных аминокислот с полноценным животным белком. Полное обеспечение организма витаминами.

Химический состав диеты. Белков 60 г (из них 45 г животных), жиров 110 г, углеводов 450 г. Содержание витаминов: ретинола 1,5 мг, каротина 4,9 мг, тиамина 1,3 мг, рибофлавина 2,5 мг, никотиновой кислоты 13,4 мг, аскорбиновой кислоты 250 мг. Содержание минеральных веществ: калия 2542,5 мг, кальция 624,5 мг, магния 301,6 мг, фосфора 856,3 мг.

Энергетическая ценность 3000 ккал.

Большое внимание должно уделяться вкусовым качествам рациона. Рекомендованы разнообразные продукты, свежие овощи и фрукты (огурцы, помидоры, молодой картофель, яблоки, сливы, арбуз), добавление пряностей, кислых овощных и фруктовых соков (лимонный, сливовый, яблочный, вишневый, томатный). Однако в связи с возможностью развития гиперкалиемии необходим строгий контроль количества потребляемых фруктов и свежих овощей, а некоторые из них запрещают (абрикосы, бананы, сушеные фрукты, бобовые).

Количество свободной жидкости ограничивают до 700–800 мл, при анурии до 300–400 мл.

Суточный набор продуктов, входящих в состав диеты № 7 г (брутто)

Наименование продуктов

Масса продукта, г

Хлеб белый бессолевой

100

Хлеб черный бессолевой

100

Мясо или рыба

100

Яйцо (2,5 шт.)

120

Молоко

140

Сметана

140

Творог

25

Масло сливочное

40

Масло растительное

35

Сахар

60

Картофель

300

Мука

10

Помидоры свежие

45

Огурцы свежие

40

Зеленый горошек

35

Яблоки

250

Капуста

160

Морковь

40

Свекла

50

Лук репчатый

8

Томат-паста

10

Лук зеленый

10

Петрушка

5

Мед

50

Кулинарная обработка. Все блюда готовят без соли. Мясо и рыбу дают в отварном виде, благодаря чему уменьшается количество экстрактивных веществ, или с последующим поджариванием.

Прием пищи дробный (6 раз в день).

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд

  • Хлеб бессолевой белый и черный (200 г в сутки). Мучные блюда и блюда из круп ограничиваются из-за высокого содержания в них растительного белка.
  • Супы. Вегетарианские с разными овощами, борщи, свекольники, щи из свежих овощей с зеленью и кореньями (250 мл) без соли, фруктовые супы.
  • Блюда из мяса и птицы. Нежирные сорта говядины, телятины, курица, индейка, кролик, язык в вареном виде или с последующим запеканием и поджариванием. Мясо рубленое или куском.
  • Блюда из рыбы. Разные сорта рыбы (вместо мяса), в вареном виде или с последующим обжариванием.
  • Блюда и гарниры из овощей. Картофель, белокочанная капуста, цветная капуста, салат, помидоры, огурцы свежие, свекла, зелень. Овощи в вареном виде или с последующим поджариванием. Разрешается в натуральном виде.
  • Блюда и гарниры из круп и макаронных изделий ограничиваются; употребляются в виде плова с фруктами, запеканок, в отварном виде для гарнира.
  • Закуски. Салаты овощные и фруктовые, винегрет без солений.
  • Яйца и блюда из них. Цельные яйца всмятку, омлеты, яйца для приготовления других блюд (2–3 шт. в день).
  • Молочные продукты и блюда из них ограничиваются. Разрешают сметану до 200 г в день, творог в виде пудинга или запеканки.
  • Фрукты, ягоды, сладкие блюда и сладости. Фрукты и ягоды лучше в сыром, а также в запеченном или вареном виде. Сахар, мед, варенье.
  • Напитки. Чай, кофе некрепкий, отвар шиповника, фруктовые соки.
  • Соусы и пряности. Молочный соус, соус на сметане, сливках, воде. Сладкие и кислые овощные и фруктовые подливы. Хрен, горчица, перец, уксус, корица, гвоздика в ограниченном количестве.
  • Жиры. Масло сливочное и растительное. Тугоплавкие жиры исключаются.
  • Ограничиваются черная смородина, вишня, дыня, персики, ананасы, ревень, изюм, смородина, инжир, чернослив, краснокочанная капуста, сельдерей, грибы, цикорий (для уменьшения введения в диету калия).
  • Запрещаются острые, соленые блюда (мясные и рыбные бульоны, грибные отвары, закусочные консервы, колбасы, копчености). Шоколад. Сушеные фрукты, абрикосы, бобовые.
ПОДРОБНОСТИ:   Анестезия при хронической почечной недостаточности

Примерное однодневное меню диеты № 7г (3000 ккал)

Наименование блюд

Выход, г

Белки, г

Жиры, г

Углеводы, г

Первый завтрак

яйцо всмятку (2 шт.)

96

12,1

10,9

0,5

салат из овощей

150

4

11,4

18

кисель

200

0,2

46,1

Второй завтрак

яблоко печеное

120

0,4

29,3

Обед

борщ вегетарианский со сметаной (полпорции)

250

2,2

6.8

12,7

мясо отварное

55

16

3,2

желе фруктовое лимонное

125

2,9

20

Полдник

мусс фруктовый с набухающим крахмалом

140

0,4

53,3

Ужин

зразы картофельные с яичным белком на растительном масле

160

6,3

14,5

43

сметана

100

2,1

28,2

3,1

кисель

200

0,2

46,1

На ночь

сок сливовый

200

0,4

33,2

На весь день

хлеб белый ахлоридный

150

12.4

1,2

78,8

сахар

40

39,8

сливочное масло

20

0,1

16,5

0,2

мед или варенье

50

0,2

38,9

Всего

60

101,6

462,9

Нормальная работа почек дает возможность организму функционировать, «как часики». Почки поддерживают баланс воды, содержание необходимых для здоровья микроэлементов, выводят токсичные вещества. При нарушении работы такого важного органа необходимо так питаться, чтобы максимально снять с почек нагрузку, при этом не забывая насыщать организм витаминами и другими полезными веществами.

Диета при почечной недостаточности — это употребление полезных жиров, углеводов, клетчатки. В рационе питания больного должны содержаться овощи, фрукты, ягоды. Лучше, если данные продукты будут привычными. Овощи употребляют в вареном, тушеном, запеченном или слегка обжаренном виде. Из фруктов и ягод можно варить компоты и кисели, а также готовить вкусное желе.

Диета при почечной недостаточности подразумевает максимальное ограничение белковых продуктов, причем и животного, и растительного происхождения. Белковая пища оказывает сильнейшую нагрузку на больные почки.

Специалисты советуют при приготовлении пищи не применять соль. Натрий, содержащийся в соли является виновником задержки воды, вызывая отеки и гипертензию. При нарушении работы почек такое состояние не желательно.

Диетолог

Почки (при своей нормальной работе) хорошо справляются с излишком фосфора. Данный элемент в большинстве содержится в белковых продуктах. Однако больные почки плохо выполняют свою задачу, позволяя фосфору негативно влиять на костную систему, провоцируя проблемы с суставами.

Из-за нарушения функционирования почек может резко повыситься содержание калия в крови. Патология вызывает общую слабость в мышцах, нарушение сердечного ритма и даже остановку сердца.

Диета при почечной недостаточности и почечной колике включает в себя ограничение продуктов, содержащих калий. Этот элемент также находится в белковой пище. Сократить поступление калия — значит автоматически снизить нагрузку на почки и улучшить общее состояние. Из меню стоит исключить бананы, сухофрукты, орехи, авокадо, пшеницу, бобовые.

1. Максимальное ограничение поступления белка. Разрешается до 20-70 г в день (все зависит от состояния здоровья). «Дозу» назначает специалист.

2. Обеспечение поступления энергии за счет жиров и углеводов.

3. Включение в рацион питания такого количества овощей и фруктов — настоящего «кладезя» полезнейших витаминов и микроэлементов, чтобы можно было покрыть дефицит этих самых необходимых организму веществ.

4. Кулинарная обработка продуктов с целью улучшения их пищевой привлекательности. Ведь бессолевая пища, не секрет, что пресна и не слишком вкусна.

5. Ограничение соли и регулирование поступления воды в организм.

6. Введение в привычку традиционно проводить день «разгрузки».

Почки выполняют множество функций в человеческом организме, и нарушение их работы приводит к инвалидизации и смерти.

Почечная диета - что нужно знать? Запрещенные и разрешенные продукты на диете при почечной недостаточности и почечной колике

Нередко больным с ХПН требуется пожизненная терапия и проведение постоянных процедур, способных заменить собой работу почек.

Парный орган обеспечивает водный, азотистый и электролитный обмены у человека. Почечная недостаточность характеризуется нарушением данных обменов, приводящее к дисбалансу в организме.  Кроме этого, почки:

  • поддерживают постоянный состав крови и объем жидкости;
  • выводят токсины и продукты обмена из организма;
  • продуцируют некоторые биологически активные соединения, которые нужны для нормальной жизнедеятельности человека, к ним относят ренин, уродилатин, простагландины.
Основной показатель развития почечной недостаточности это снижение суточного диуреза.

Диета при острой почечной недостаточности

При острой почечной недостаточности наиболее подходящей будет диета №7б. Хотя при таком состоянии, особенно на начальных этапах, пациент из-за тошноты, рвоты, искажения вкусов может отказываться от приёма пищи, это недопустимо потому, что может ускорять процессы распада собственных белков организма.

При использовании диеты 7б всё равно рекомендуется уменьшать в ней объём калия.

Эта диета также призвана создавать щадящий режим для работы почек, снижать артериальное давление, улучшать мочеотделений и кровообращений, способствовать выведению из организма азотистых шлаков и других продуктов обмена.

В рационе резко ограничивается количество белков, соли и жидкости. Белки составляют 30 – 40 г, жиры 80 – 90 г, углеводы 400 – 500 г. Соль снижается до 2 – 3 г в сутки. Количество суточной жидкости рассчитывается в зависимости от того, сколько мочи пациент выделяет в сутки. Таким образом количество потребляемой жидкости должно быть на стакан больше выделяемой.

Калорийность пищи составляет примерно 2700 – 3000 ккал в сутки. Пища готовится без подсаливания, соль добавляется по вкусу в тарелке в рамках разрешённых объёмов. Продукты можно варить или запекать.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Причины возникновения

Причины развития ХПН можно разделить на два вида.

Ко вторым заболевания не связанные с первичным поражением почки:

  • сахарный диабет;
  • гипертоническая болезнь;
  • системные заболевания;
  • вирусные гепатиты.

При всех этих заболеваниях происходит гибель почечных клеток. Погибшие нефроны заменяются соединительной тканью.

В начале заболевания почки способны выполнять свои функции, но при прогрессировании болезни, органы перестают с ними справляться.

На последних стадиях ХПН у больного развивается сердечная недостаточность, энцефалопатия, уремическая кома. В этом случае человеку показан гемодиализ или пересадка почки.

Основное меню

Почечная колика, как таковая, не является патологией сама по себе. Скорее, это симптом негативного процесса, происходящего в организме, указывающего на непроходимость мочеточника.

Приступ колики может быть кратковременным, а может продолжаться до нескольких суток. Для того, чтобы избежать болей необходимо придерживаться определенного рациона питания, который предусматривает снятие нагрузки с почек.

В первую очередь рекомендуется ограничить белки. Питание должно быть разнообразным и дробным, порции небольшими и сытными.

При составлении меню для пациентов страдающих почечной недостаточностью и использующих ту или иную диету всегда нужен индивидуальный подход, просчёт количества белка, сбалансированность рациона, соблюдение энергетической ценности продуктов.

Но в любом случае можно выделить общие тенденции и перечень допустимых продуктов, который не так уж и ограничен в своём разнообразии.

Так в меню диеты при почечной недостаточности могут входить бессолевые дрожжевые блины, бессолевой хлеб, блюда из яиц, но в очень ограниченном количестве, цельное молоко, сметана, сливки, простокваша. Разрешены как растительные так и животные жиры, а так же все возможные виды круп с любым способом их приготовления.

Разрешены свежие овощи, за исключением тех, которые содержат резкий вкус или тяжелы для почек, такие как грибы, редис, шпинат. Овощи и крупы можно подавать в виде различных супов заправками из жаренного лука, сметаны, зелени. Также в полном объём разрешены различные фрукты, ягоды. Их можно готовить в виде компотов, супов, киселей, желе, варенья.

Также можно употреблять мёд и конфеты, которые не содержат шоколада. Разрешено пить всевозможные соки, отвары (например, отвар шиповника), чай, но не крепкий. Такие напитки, как кофе, какао, минеральная вода искусственно окрашенные или очень едкие напитки полностью исключены. В качестве возможных приправ и пряностей рекомендуют использовать корицу, ваниль, лимонную кислоту.

Указанное меню – это примерный вариант того, что может есть больной с хронической почечной недостаточностью. Все блюда в этом версии бессолевые.

При отсутствии отеков и высокого артериального давления, пациенту разрешается небольшое количества соли. Нормы потребления индивидуальны и обсуждаются с каждым пациентом отдельно.

Завтрак:  рисовая каша, бессолевой хлеб, чай.

Полдник: запечённые яблоки.

Обед: вегетарианский борщ, отварное мясо с гречкой, бессолевой хлеб, компот из сухофруктов.

Рецепт вегетарианского борща. Состав: свекла, свежая капуста, картофель, лук, помидор. Способы приготовления:

  • целую свеклу положить в кипящую воду и варить до полуготовности;
  • овощ необходимо вынуть и после остывания натереть на терке;
  • томат, лук и морковь тушить на сковороде с растительным маслом;
  • картофель нарезать кубиками и опустить в воду, в которой варилась свекла;
  • через 15 минут туда же отправить капусту, ещё через 15 минут тушёные овощи;

Ужин:  салат с куриной печенью, треска с овощами на пару, бессолевой хлеб, чай.

Рецепт салата с куриной печенью. Состав: куриная печень 6 штук, картофель 4 штуки, лук растительное масло соль. Способ приготовления:

  • поджареную печень и отварной картофель нарезать кубиками, добавить лук и растительное масло.

Рецепт трески с овощами на пару. Состав 0,5 кг трески, овощи, листья салата. Способ приготовления:

  • на дно пароварки положить фольгу, чтобы сок от овощей и рыбы сохранился;
  • положить овощи, которые есть в доме: картофель, лук, свекла, морковь, подойдут замороженные овощи: брокколи, фасоль или брюссельской капусты;
  • сверху на овощи положить кусочки трески и завернуть края фольги внутрь, но не плотно, включить пароварку на 20 30 минут.

Второй ужин: любой фрукт.

Патогенез хронической почечной недостаточности

Ухудшение функции почек приводит к тяжелым изменениям водного и электролитного обмена, а также к другим метаболическим нарушениям, что наряду с азотемией имеет существенное значение в патогенезе ХПН и нередко определяет ее течение и исход.

Основная задача консервативной терапии при ХПН — нормализация водно-электролитного баланса, уменьшение ацидоза, явлений сердечно-сосудистой недостаточности, снижение артериального давления до физиологической нормы и устранение других расстройств со стороны внутренних органов. Диетическая терапия — обязательный компонент комплексного лечения больных ХПН.

Концентрация конечных продуктов азотистого обмена, таких как мочевина, мочевая кислота, креатинин, и их интегрального показателя (остаточный азот в сыворотке крови) зависит от количества поступающих с пищей белков, уровня белкового катаболизма и степени почечной недостаточности. У большинства больных ХПН только медикаментозная терапия не позволяет существенно улучшить функцию почек (и снизить азотемию); с этой целью назначают малобелковую диету.

Диетическое лечение ХПН основывается на следующих основных принципах:

  • ограничение поступающих с пищей белков до 20, 40 или 60 г в сутки в зависимости от выраженности почечной недостаточности;
  • обеспечение энергетической ценности рациона за счет жиров и углеводов, соответствующей энергозатратам организма;
  • полное обеспечение витаминами, макро- и микроэлементами;
  • при артериальной гипертонии — ограничение поступающей в организм соли и воды до тех минимальных пределов, при которых удается обеспечить поддержание нормального водного и электролитного состава внутренней среды организма.

Значительное ограничение белков в пище может привести к уменьшению содержания общего белка в организме, что ограничивает образование ферментов, антител, гормонов, необходимых для нормальной жизнедеятельности организма. Следовательно, построение диетического рациона для больных ХПН сводится к определению оптимального количества белка, которое, с одной стороны, не будет вызывать опасного увеличения содержания азотистых продуктов обмена веществ, с другой стороны, не приведет к распаду собственных белков организма вследствие белкового голодания.

Иными словами, у больных ХПН необходимо поддерживать азотистый баланс в условиях пониженного поступления белков извне.

На основе созданных безбелковых продуктов в Институте питания РАМН разработаны 2 варианта малобелковой диеты, содержащей 20 г белков (диета № 7а) и 40 г белков (диета № 7б), на 75 % представленных белками животного происхождения (мясо, рыба, яйца, молоко) как наиболее сбалансированными по содержанию незаменимых аминокислот.

Продукты для больных хпн

Тем не менее крайне низкий абсолютный уровень белков в диете № 7а не позволяет обеспечить организм достаточным количеством незаменимых аминокислот, и поэтому ее назначают лишь на некоторое время (15–18 дней). Диета № 7б по содержанию незаменимых аминокислот соответствует суточной потребности для поддержания азотистого равновесия в организме взрослого человека.

Содержание незаменимых аминокислот в малобелковых диетах

Название аминокислоты

Средняя потребность

здорового человека,г/сутки

Содержание аминокислот в диете, г

№ 7а

№ 7б

Триптофан

1

0,45

0,99

Лизин

3—4

1,74

3,62

Метионин

2—4

0,50

1,26

Треонин

2—3

0,85

1,77

Изолейцин

3—4

1,24

2,67

Лейцин

4—6

1,72

3,68

Фенилаланин

2—4

1,10

2,93

Валин

3—4

1,45

2,60

Энергетическая ценность рационов обеспечивается за счет жиров и углеводов, содержание которых существенно не превышает физиологической нормы.

ПОДРОБНОСТИ:   Диета перед УЗИ брюшной полости, список газообразующих продуктов питания

Большое внимание при составлении рационов необходимо обращать на вкусовые качества продуктов. Для улучшения вкусовых качеств пищи добавляют пряности, зелень, кислые овощные и фруктовые соки (например, лимонный, апельсиновый, алычовый, томатный).

Оба рациона гипонатриевые. Вся пища готовится без соли, а содержание ее в самих продуктах составляет 2–3 г в сутки. Если у больного отсутствует сердечно-сосудистая недостаточность, не повышено артериальное давление, не выражены отеки, то «на руки» ему выдают дополнительно 3 г соли.

Больные могут употреблять 1–1,5 л жидкости в сутки с учетом суточного диуреза. Рекомендованы разведенные фруктовые и овощные соки, щелочная минеральная вода или внутривенные капельные вливания 4 %-ного раствора гидрокарбоната натрия и 5 %-ного раствора глюкозы (при выраженной интоксикации).

Суточный набор продуктов, входящих в состав диет № 7а и 76 (брутто)

Наименование продуктов

Масса продукта, г

диета № 7а

диета № 76

Хлеб безбелковый, белый или отрубный (ахлоридный)

100

150

Мясо

62

125

Яйца

12

48

Молоко

30

80

Сметана

30

45

Масло сливочное

40

40

Масло растительное

7

20

Сахар

80

110

Саго

55

70

Картофель

235

335

Капуста белокочанная

150

225

морковь

70

80

Свекла

130

200

Лук репчатый

30

40

Лук зеленый

15

15

Зелень

10

20

Зеленый горошек

20

Редис

20

35

Огурцы свежие

20

40

Петрушка

7

7

томат-паста

7

15

Мука

18

28

Крахмал кукурузный

70

80

Диетическое лечение при резком ограничении белков в диете требует достаточной энергетической ценности рациона (2200–2800 ккал) и максимального уменьшения в нем белков растительного происхождения. В связи с этим в Институте питания РАМН были разработаны безбелковые продукты из крахмала злаковых культур и набухающего амилопектинового крахмала:

Врач держит в руках макет почки

Химический состав и энергетическая ценность специальных диетических продуктов и блюд, рекомендуемых для применения в малобелковых рационах

Наименование блюд

Выход, г

Белки, г

Жиры, г

Углеводы, г

Энергетическая ценность, ккал

Хлеб безбелковый из кукурузного крахмала

100

0,8

2,5

47,8

280

Суп картофельный с саго

300

1,5

3,9

19,9

124

Котлеты из саго

140

0,4

7,9

49,4

288

Голубцы из саго

250

5,2

11

30,2

252

Картофельные зразы, фаршированные саго с луком

200

5,6

13,2

55,9

381

Каша из саго рассыпчатая с маслом на воде

200

0,5

11,8

66

383

Каша из саго на молоке

150

1,6

3,8

25,3

151

Пудинг из саго с яблоками

200

3,2

6,3

48

276

Запеканка из саго с курагой

200

4,3

12.1

75,1

450

Запеканка из саго, яблок и моркови

260

3,7

12

65,3

407

Плов из саго с фруктами

180

0,9

11,8

81,5

462

Вишневое пюре-мусс с набухающим крахмалом

140

0,8

20,2

207

Сливовое пюре-мусс с набухающим крахмалом

140

0,4

53,3

220

Показания к применению. Хронические заболевания почек с резко выраженным нарушением азотовыделительной функции и выраженной азотемией.

Целевое назначение. Щажение функции почек, улучшение выведения из организма азотистых и недоокисленных продуктов обмена, препятствие их накоплению в крови, замедление развития уремии, а также уменьшение гипертонического синдрома.

Общая характеристика. Диета с исключением или резким ограничением поваренной соли (в зависимости от выраженности гипертонического синдрома), резким ограничением белков (до 20 г), преимущественно за счет растительного, при одновременном введении в организм минимально необходимого количества эссенциальных аминокислот с полноценным животным белком.

Исключают вещества и напитки, раздражающие почки (алкоголь, азотистые экстрактивные вещества, крепкий кофе, чай, какао и шоколад, острые, соленые закуски). В рацион вводят пищевые продукты, содержащие незначительное количество белков и обладающие высокой энергетической ценностью (различные блюда из саго, безбелковый хлеб из маисового крахмала, пюре и муссы из набухающего крахмала). В качестве источника ряда витаминов и минеральных солей используют различные соки (арбузный, сливовый, яблочный, дынный, вишневый, виноградный).

Кулинарная обработка. Все блюда готовят без соли. Мясо и рыбу дают в вареном виде или с последующим запеканием, поджариванием.

Химический состав диеты. Белков 20 г (из них животных 15 г), жиров 80 г (из них животных 50–55 г), углеводов 350 г. Поваренной соли 1,5–2,5 г (в продуктах). Содержание витаминов: ретинола 0,7 мг, каротина 5,5 мг, тиамина 0,45 мг, рибофлавина 0,47 мг, никотиновой кислоты 4,5 мг, аскорбиновой кислоты 120 мг. Содержание минеральных веществ: кальция 230 мг, калия 1630 мг, магния 100 мг, фосфора 390 мг, железа 16 мг.

Общее количество свободной жидкости 1–1,5 л.

Масса суточного рациона 2,3 кг.

Энергетическая ценность 2260 ккал.

Температура пищи обычная.

Число приемов пищи — 5–6 раз в день.

  • Хлеб и хлебобулочные изделия. Хлеб безбелковый из маисового крахмала, белый пшеничный, отрубный (ахлоридный).
  • Супы разные: с саго, овощами, фруктами, вегетарианские — готовят без соли.
  • Блюда из мяса и птицы. Нежирные сорта говядины, телятина, курица, индейка, кролик (в вареном виде и с последующим обжариванием, куском или рубленое).
  • Блюда из рыбы. Рыба нежирная (судак, щука, навага, окунь, плотва) в вареном виде и с последующим обжариванием.
  • Блюда и гарниры из овощей и зелени. Картофель, морковь, свекла, цветная капуста, листья салата, помидоры, свежие огурцы, петрушка, зеленый лук. Отварные или в натуральном виде.
  • Блюда и гарниры из круп, бобовых и макаронных изделий исключают или резко ограничивают. Вместо них дают блюда из саго и низкобелковых макаронных изделий на воде и молоке в виде каш, пудингов, запеканок, котлет, плова.
  • Блюда из яиц. Белковый омлет и яйца для приготовления различных блюд (не более 1 яйца в день).
  • Молоко, молочные продукты и блюда из них. Цельное молоко, кефир, ацидофилин, простокваша, сметана, сливки (все в ограниченном количестве).
  • Соусы и пряности. Молочный, томатный, безбелковый, соус-маринад овощной с томатом. Сладкие и кислые овощные и фруктовые подливы с исключением мясных, рыбных и грибных отваров.
  • Напитки. Чай некрепкий, разведенные фруктовые соки, сырые овощные соки, отвар шиповника.
  • Жиры различные, за исключением тугоплавких (бараний, свиной и говяжий).
  • Сладкие блюда, сладости, фрукты, ягоды. Желе, пюре-мусс, приготовленные на набухающем крахмале; сахар, мед, варенье, конфеты. Любые фрукты, ягоды в сыром и вареном виде. Фруктовые соки. Рекомендуют тыкву, арбуз, дыню.

Примерное однодневное меню диеты № 7а (2445 ккал)

Наименование блюд

Выход, г

Белки, г

Жиры, г

Углеводы, г

Первый завтрак

пудинг из саго с яблоками

200

3,2

6,3

48

пюре яблочное с белками

140

1,3

0,9

41,2

сок абрикосовый

200

0.8

28,4

Второй завтрак

фрукты (яблоки, ягоды) или бахчевые (арбуз, дыня)

100

0,4

11.5

Обед

суп из сборных овощей вегетарианский (полпорции)

350

1,7

32

мясо отварное

26,5

7

1,6

салат из яблок, чернослива, абрикосов

150

1,5

5,6

39,3

кисель клюквенный

200

0.2

38,9

Полдник

отвар шиповника

200

Ужин

плов из саго с фруктами (полпорции)

90

0.5

5,9

40,7

салат овощной на растительном масле

150

1,5

9,4

11.7

чай с сахаром (сахар 10 г)

200

9,5

На ночь

сок сливовый

200

0,4

33,2

На весь день

хлеб безбелковый

100

0,8

2,5

47,7

масло сливочное

40

0,3

33

0,4

сахар

40

39,8

Всего

21,5

70

432

  • Азотемия. При хронической почечной недостаточности стойкое увеличение уровня азотистых шлаков (креатинин, азот мочевины, мочевая кислота) крови наблюдают при снижении КФ ниже 40 мл/мин. Из всех показателей азотистого обмена креатинин крови наиболее специфичен для диагностики хронической почечной недостаточности. Сложнее бывает трактовать увеличение уровня мочевины и мочевой кислоты крови (см. «Подагрическая нефропатия»). При увеличении содержания мочевины крови на фоне КФ {amp}gt;50 мл/мин и нормального уровня креатинина вероятны непочечные причины азотемии: дегидратация, нарушения питания (перегрузка белком, голодание), гиперкатаболизм. Если обнаруживают прямую зависимость между степенью повышения мочевины и мочевой кислоты крови и выраженностью гиперкреатининемии, это свидетельствует в пользу диагноза хронической почечной недостаточности.
  • Компенсированный гиперхлоремический ацидоз вызван дефектом канальцевой реабсорбции бикарбонатов и снижением канальцевой секреции Н и NH4 -hohob. Свойствен консервативной стадии хронической почечной недостаточности. Усиливает гиперкалиемию, гиперкатаболизм и ускоряет развитие уремического гиперпаратиреоза. Клинические симптомы — слабость, одышка.
  • Гиперкалиемия — один из наиболее частых и опасных для жизни симптомов хронической почечной недостаточности. Хотя способность почек к поддержанию нормальной концентрации калия крови длительно сохраняется и прекращается лишь при снижении КФ ниже 15-20 мл/мин (терминальной хронической почечной недостаточности), ранняя гиперкалиемия нередко возникает под влиянием различных факторов. Опасность развития критической гиперкалиемии увеличена уже в начальной стадии хронической почечной недостаточности при диабете. Её патогенез, помимо тяжёлой гипергликемии с дефицитом инсулина и гиперкатаболизмом, связан с синдромом гипоренинемического гипоальдостеронизма, с формированием почечного канальцевого ацидоза IV типа. При критической гиперкалиемии (уровень калия крови более 7 мэкв/л) мышечные и нервные клетки теряют способность к возбудимости, что ведёт к параличам, острой дыхательной недостаточности, диффузному поражению ЦНС, брадикардии, атриовентрикулярной блокаде вплоть до полной остановки сердца.
  • Уремический гиперпаратиреоз. В консервативной стадии хронической почечной недостаточности гиперпаратиреоз обычно протекает субклинически в виде эпизодов оссалгий, миопатии. Прогрессирует у больных с хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе.
  • Нарушения метаболизма и действия лекарств при хронической почечной недостаточности. Передозировка и побочные эффекты лекарств возникают при хронической почечной недостаточности существенно чаще, чем у лиц со здоровыми почками. Среди побочных эффектов выделяют нефротоксические, влияющие на остаточную функцию почек, и общетоксические. Снижение экскреции и метаболизма лекарств сморщенными почками приводит к их накоплению в крови с усилением основного эффекта, степень которого обратно пропорциональна уровню остаточной функции почек. Лекарства, метаболизируемые печенью, при хронической почечной недостаточности не вызывают передозировки и побочных эффектов.
  • Нарушения нутритивного статуса. У больных с хронической почечной недостаточностью с замедлением КФ, снижением аппетита, нарастанием интоксикации отмечается спонтанное снижение потребления белка и энергии; без соответствующей коррекции это приводит наряду с гиперкатаболизмом к нарушениям статуса питания. Гипоальбуминемия тесно связана с увеличением сопутствующих заболеваний, госпитализаций и летальности больных с хронической почечной недостаточностью.

Рецепты диеты при почечной недостаточности

[21], [22], [23]

Борщ вегетарианский

Девушка устала

Состав:

  • Свекла 1 шт
  • Картофель 2 шт
  • Лук репчатый 1 шт
  • Морковь 1 шт
  • Капуста белокачанная 300 г
  • Помидор 1 шт
  • Вода 1,5 л
  • Сахар 0,5 г
  • Сметана, зелень для заправки по вкусу
  • Соль в рамках ограничений добавить в готовое блюдо.

Свеклу вымыть, очистить от кожуры и поместить в кипящую воду. Варить до полуготовности. После того вынуть свеклу из отвара, дать остыть и натереть на крупной тёрке.

Лук, морковь и помидор очистить, мелко нарезать и потушить на масле.

В кипящий отвар свеклы положить очищенную и нарезанную кубиками картошку, через 10 минут после этого добавить капусту. Когда сварится капуста, добавить тушёные морковь, лук и помидор. Довести до кипения, добавить сахар. Перед подачей борщ заправить сметаной и зеленью, можно подсолить.

[24], [25]

Морковные котлеты

Состав:

  • Морковь 500 г
  • Манка 100 г
  • Сахар 1 ст. л.
  • Соль по вкусу в рамках ограничений
  • Сметана и зелень для заправки по вкусу

Морковь отварить, остудить, очистить и натереть на мелкой тёрке. Затем добавит 50 г манки, хорошо вымешать, добавит сахар, при желании подсолить. Из полученной массы сформировать котлеты и обвалять их в оставшейся манке. Жарить на растительном масле 3 минуты с одной стороны, затем перевернуть на другую, уменьшит огонь, накрыть крышкой и жарить ещё 10 минут. Подавать с заправкой из сметаны с зеленью.

Выбирая диету при почечной недостаточности, стоит основываться не только на самом диагнозе, но и на степени почечной недостаточности, острой или хронической стадии заболевания, расчёте концентрации белков в самих продуктах питания и в то же время содержании продуктов белкового обмена в крови, общем электролитическом балансе, наличии сопутствующих заболеваний у пациента.

[26], [27]

Показания к диете

Диетическое питание назначается больным с хроническими болезнями почек, отеками и нарушенным обменом веществ.

При заболеваниях почек больным назначается диета № 7. Она имеет несколько вариаций 7А, 7Б, 7В, 7Г, 7р.

Основным критерием различия этих диет является количество белка, а именно:

  1. Продукты для больных хпнМалобелковая диета 7А оказывает максимальное облегчение работы почек, с ее помощью происходит выведение из организма злаков и продуктов обмена веществ, также это диета помогает снижать артериальное давление и оказывает противовоспалительное действие. Использование диеты 7А подразумевает употребление не более 20 г белка в сутки.
  2. Диета 7Б назначается при хронических заболеваниях парного органа с выраженной азотемией.  При ней разрешается 40-60 грамм белка в сутки.
  3. Диета 7В позволяет съедать 120 грамм белка. Такое питание снижает холестерин, уменьшает выделение белка с мочой, а также ликвидирует отёки.
  4. Диета 7Г назначается больным постоянно находящимся на гемодиализе.
  5. Диета 7р назначается на терминальной стадии почечной недостаточности.

Пациентам, находящимся на гемодиализе, норма белка увеличивается до 1,6 г на кг идеального веса пациента. Другими словами – это 110 – 120 г белка в ежедневном меню. При тяжелом течении заболевания некоторым больным при гемодиализе разрешается только 70 г в сутки.

Прогрессирование: ведущая роль неспецифических механизмов

Темп прогрессирования хронической почечной недостаточности пропорционален скорости склерозирования почечной паренхимы и во многом предопределён этиологией нефропатии.

  • Прогрессирование хронической почечной недостаточности при хроническом нефрите зависит от его клинического варианта и морфологического типа (см. «Гломерулонефриты»). Хроническая почечная недостаточность при нефротическом или смешанном нефрите (ФСГС или мезангиокапиллярный), как правило, развивается на 3-5-м году заболевания.
  • Хроническая почечная недостаточность при АА-амилоидозе по темпам прогрессирования сопоставима с диффузным нефритом. Развивается на фоне персистирующего нефротического синдрома в рамках гепатолиенального синдрома, синдрома нарушенного всасывания, надпочечниковой недостаточности. Иногда возникает острый тромбоз почечных вен.
  • Хроническая почечная недостаточность при диабетической нефропатии по сравнению с латентным нефритом и хроническим пиелонефритом прогрессирует быстрее. Ежемесячная скорость снижения фильтрационной функции при диабетической нефропатии прямо пропорциональна степени гипергликемии, тяжести гипертензии и величине протеинурии. У 20% больных с сахарном диабете 2 типа наблюдают особенно быстрое формирование хронической почечной недостаточности за счёт развития необратимой острой почечной недостаточности: преренальной, ренальной, постренальной (см. «острая почечная недостаточность»).
  • Хроническая почечная недостаточность при хроническом пиелонефрите и поликистозной болезни прогрессирует медленными темпами, поэтому остеодистрофия и уремическая полинейропатия иногда возникают ещё в консервативной стадии хронической почечной недостаточности, а первыми клиническими симптомами хронической почечной недостаточности выступают полиурия, синдром сольтеряющей почки.
ПОДРОБНОСТИ:   Глава 3. Обследование урологического больного

Неспецифические, невоспалительные механизмы, участвующие в прогрессировании хронической почечной недостаточности:

  • гипертензия;
  • протеинурия (более 1 г/л);
  • двусторонний стенозирующий атеросклероз почечных артерий;
  • перегрузка пищи белком, фосфором, натрием;

Факторы, способствующие ускорению прогрессирования хронической почечной недостаточности

Нарушающие ауторегуляцию гломерулярного кровотока

Вызывающие повреждение клубочков с развитием гломерулосклероза

Уменьшение функционирующей почечной паренхимы

Нагрузка хлоридом натрия

Активация почечной РААС

Гипергликемия, кетонемия

Гиперпродукция NО, простагландинов, гормона роста

Курение

Употребление алкоголя, кокаина

Оксидативный стресс

Гипертензия с нарушением циркадного ритма

Нагрузка белком, фосфатами

Гиперпродукция ангиотензина II, альдостерона

Гликозилирование альбумина, белков базальной мембраны клубочков

Гиперпаратиреоз (СахР {amp}gt;60)

Атеросклероз почечных артерий

Протеинурия {amp}gt; 1 г/ л

Гиперлипидемия

  • курение;
  • наркомания;
  • гиперпаратиреоз;
  • активация РААС;
  • гиперальдостеронизм;
  • гликозилирование тканевых белков (при диабетической нефропатии).

К факторам, усугубляющим течение хронической почечной недостаточности, относят также интеркуррентные острые инфекции (включая инфекцию мочевых путей), острую обструкцию мочеточника, беременность. Кроме того, в условиях уремического дефекта ауторегуляции гломерулярного кровотока водно-электролитные нарушения легко индуцируют спазм афферентной артериолы.

В ответ на прогрессирующее уменьшение функционирующей почечной паренхимы происходит ангиотензин II-зависимый спазм эфферентной артериолы клубочка вместе с простагландинзависимой вазодилатацией афферентной артериолы, что способствует гиперфильтрации. Стойкая гиперфильтрация и внутриклубочковая гипертензия ведут к гипертрофии клубочков с их повреждением, гломерулосклерозом и прогрессированием хронической почечной недостаточности.

Лечение инфекционных осложнений

Лечение хронической почечной недостаточности заключается в коррекции артериально гипертензии. Оптимальный уровень артериального давления, поддерживающий при хронической почечной недостаточности достаточный почечный кровоток и не индуцирующий гиперфильтрацию, варьирует в пределах 130/80-85 мм рт.ст. в случае, если отсутствует тяжёлый коронарный или церебральный атеросклероз.

На ещё более низком уровне — 125/75 мм рт.ст. необходимо поддерживать артериальное давление у больных с хронической почечной недостаточностью с протеинурией, превышающей 1 г/сут. В любой стадии хронической почечной недостаточности противопоказаны ганглиоблокаторы; гуанетидин, нецелесообразно систематическое применение нитропруссида натрия, диазоксида.

Препараты центрального действия снижают артериальное давление за счёт стимуляции адренорецепторов и имидазолиновых рецепторов в ЦНС, что ведёт к блокаде периферической симпатической иннервации. Клонидин и метилдопу плохо переносят многие больные хронической почечной недостаточностью из-за усугубления депрессии, индукции ортостатической и интрадиализной гипотонии.

Кроме того, участие почек в метаболизме этих препаратов диктует необходимость коррекции дозировки при хронической почечной недостаточности. Клонидин используется для купирования гипертонического криза при хронической почечной недостаточности, блокирует диарею при автономной уремической нейропатии ЖКТ.

Моксонидин, в отличие от клонидина, обладает кардиопротективным и антипротеинурическим действием, меньшим центральным (депрессивным) эффектом и усиливает гипотензивный эффект препаратов других групп, не нарушая стабильности центральной гемодинамики. Дозировку моксонидина необходимо уменьшать по мере прогрессирования хронической почечной недостаточности, так как 90% препарата выводится почками.

Салуретики

Салуретики нормализуют артериальное давление за счёт коррекции гиперволемии и выведения избытка натрия. Спиронолактон, применяемый в начальной стадии хронической почечной недостаточности, обладает нефропротективным и кардиопротективным эффектом за счёт противодействия уремическому гиперальдостеронизму.

При КФ менее 50 мл/мин более эффективны и безопасны петлевые и тиазидоподобные диуретики. Они увеличивают экскрецию калия, метаболизируются печенью, поэтому при хронической почечной недостаточности их дозировки не изменены. Из тиазидоподобных диуретиков при хронической почечной недостаточности наиболее перспективен индапамид.

Индапамид контролирует гипертензию как за счёт диуретического действия, так и путём вазодилатации — снижая ОПСС. При выраженной хронической почечной недостаточности (КФ менее 30 мл/мин) эффективна комбинация индапамида с фуросемидом. Тиазидоподобные диуретики пролонгируют натрийуретический эффект петлевых диуретиков.

Кроме того, индапамид за счёт торможения вызванной петлевыми диуретиками гиперкальциурии корригирует гипокальциемию и тем самым замедляет формирование уремического гиперпаратиреоза. Однако для монотерапии гипертензии при хронической почечной недостаточности салуретики не используются, так как при длительном применении они усугубляют гиперурикемию, резистентность к инсулину, гиперлипидемию.

С другой стороны, салуретики усиливают гипотензивный эффект центральных антигипертензивных средств, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ и обеспечивают безопасность применения спиронолактона в начальной стадии хронической почечной недостаточности — за счёт выведения калия. Поэтому более выгодно периодическое (1-2 раза в неделю) назначение салуретиков на фоне постоянного приёма указанных групп антигипертензивных препаратов.

Безсонница

Из-за высокого риска гиперкалиемии спиронолактон противопоказан больным с диабетической нефропатией в начальной стадии хронической почечной недостаточности, а больным недиабетическими нефропатиями — при КФ менее 50 мл/мин. Больным с диабетической нефропатией рекомендуют петлевые диуретики, индапамид, ксипамид.

В политической стадии хронической почечной недостаточности применение петлевых диуретиков без адекватного контроля водно-электролитного баланса часто приводит к дегидратации с острой хронической почечной недостаточности, гипонатриемией, гипокалиемией, гипокальциемией, нарушениями сердечного ритма и тетанией.

Петлевые диуретики также вызывают тяжёлые вестибулярные нарушения. Ототоксичность резко возрастает при комбинации салуретиков с аминогликозидными антибиотикам или цефалоспоринами. При гипертензии в рамках циклоспориновой нефропатии петлевые диуретики могут усугубить, а спиронолактон — уменьшить нефротоксичность циклоспорина.

Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II оказывают наиболее выраженный нефро- и кардиопротективный эффект. Блокаторы рецепторов ангиотензина II, салуретики, блокаторы кальциевых каналов и статины усиливают, а ацетилсалициловая кислота и НПВС ослабляют гипотензивный эффект ингибиторов АПФ.

При плохой переносимости ингибиторов АПФ (мучительный кашель, диарея, ангионевротический отёк) их заменяют блокаторами рецепторов ангиотензина II (лозартан, валсартан, эпросартан). Лозартан обладает урикозурическим эффектом, корригирующим гиперурикемию. Эпросартан обладает свойствами периферического вазодилататора.

Предпочтительны пролонгированные препараты, метаболизируемые в печени и поэтому назначаемые больным с хронической почечной недостаточностью в малоизменённых дозах: фозиноприл, беназеприл, спираприл, лозартан, валсартан, эпросартан. Дозы эналаприла, лизиноприла, периндоприла, цилазаприла следует уменьшать в соответствии со степенью снижения КФ;

они противопоказаны при ишемической болезни почек, тяжёлом нефроангиосклерозе, гиперкалиемии, терминальной хронической почечной недостаточности (креатинин крови более 6 мг/дл), а также после трансплантации — при гипертензии, вызванной циклоспориновой нефротоксичностью. Назначение ингибиторов АПФ в условиях выраженной дегидратации (на фоне длительного применения больших доз салуретиков) проводит к преренальной острой почечной недостаточности. Кроме того, ингибиторы АПФ иногда уменьшают антианемический эффект препаратов эпоэтина.

[19], [20], [21]

К преимуществам блокаторов кальциевых каналов относят кардиопротективный эффект с торможением кальцификации коронарных артерий, нормализующее действие на суточный ритм атрериального давления при хронической почечной недостаточности, отсутствие задержки Na и мочевой кислоты. В то же время в связи с отрицательным инотропным эффектом не рекомендуется применять блокаторы кальциевых каналов при хронической сердечной недостаточности.

Питание

При гипертонической болезни и циклоспориновой нефротоксичности полезна их способность влиять на афферентную вазоконстрикцию и ингибировать гипертрофию клубочков. Большинство препаратов (за исключением исрадипина, верапамила, нифедипина) применяют при хронической почечной недостаточности в обычных дозах за счёт преимущественно печёночного типа метаболизма.

Блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда (нифедипин, амлодипин, исрадипин, фелодипин) снижают продукцию эндотелина-1, однако по сравнению с ингибиторами АПФ меньше влияют на нарушения клубочковой ауторегуляции, протеинурию и другие механизмы прогрессирования хронической почечной недостаточности.

Поэтому в консервативной стадии хронической почечной недостаточности дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов следует применять в сочетании с ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II. Для монотерапии больше подходят верапамил или дилтиазем, отличающиеся отчётливым нефропротективным и антиангинальным эффектом.

Гипотензивная терапия почечной гипертензии в зависимости от этиологии и клинических особенностей хронической почечной недостаточности

Этиология и особенности хронической почечной недостаточности

Противопоказаны

Показаны

ИБС

Ганглиоблокаторы, периферические вазодилататоры

Бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, нитроглицерин

Ишемическая болезнь почки

Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II

Бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, периферические вазодилататоры

Хроническая сердечная недостаточность

Неселективные бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов

Петлевые диуретики, спиронолактон, ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, карведилол

Диабетическая нефропатия

Тиазидные диуретики, спиронолактон, неселективные бета-адреноблокаторы, ганглиоблокаторы, метилдопа

Петлевые, тиазидоподобные диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, блокаторы кальциевых каналов, моксонидин, небиволол, карведилол

Подагрическая нефропатия

Тиазидные диуретики

Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, бета-адреноблокаторы, петлевые диуретики, блокаторы кальциевых каналов

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Ганглиоблокаторы

а1-Адреноблокаторы

Циклоспориновая нефропатия

Петлевые, тиазидные диуретики, ингибиторы АПФ

Блокаторы кальциевых каналов, спиронолактон, бета-адреноблокаторы

Гиперпаратиреоз с неконтролируемой гиперкальциемией

Тиазидные диуретики, бета-адреноблокаторы

Петлевые диуретики, блокаторы кальциевых каналов

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Бета-адреноблокаторы, периферические вазодилататоры

Бета-адреноблокаторы, периферические вазодилататоры применяют при тяжёлой ренинзависимои почечной гипертензии с противопоказаниями к использованию ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов к ангиотензину II. Большинство бета-адреноблокаторов, а также карведилол, празозин, доксазозин, теразолин назначают при хронической почечной недостаточности в обычных дозировках, а пропранолол для купирования гипертонического криза используют даже в дозировках значительно более высоких, чем среднетерапевтические. Дозировки атенолола, ацебутолола, надолола, бетаксолола, гидралазина необходимо снижать, поскольку их фармакокинетика нарушена при хронической почечной недостаточности. Бета-адреноблокаторы обладают выраженным антиангинальным и антиаритмическим эффектом, поэтому их применяют для лечения гипертензии у больных с хронической почечной недостаточностью, осложнённой ИБС, суправентрикулярными аритмиями. Для систематического применения при хронической почечной недостаточности показаны бета-селективные препараты (атенолол, бетаксолол, метопролол, бисопролол). При диабетической нефропатии предпочтительны небиволол и карведилол, мало влияющие на углеводный обмен, нормализующие суточный ритм артериального давленияи синтез N0 в эндотелии. Метопролол, бисопролол и карведилол эффективно защищают миокард от влияния повышенного тонуса симпатической иннервации и катехоламинов. При выраженной уремической кардиомиопатии (фракции выброса менее 30%) они снижают кардиальную смертность на 30%. При назначении альфа1-адреноблокаторов (доксазозин, альфузозин, теразозин) следует учитывать, что наряду с гипотензивным эффектом они задерживают развитие доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Противопоказания к применению бета-адреноблокаторов, помимо общеизвестных (выраженная брадикардия, нарушение атриовентрикулярной проводимости, нестабильный сахарный диабет), при хронической почечной недостаточности включают гиперкалиемию, декомпенсированный метаболический ацидоз, а также тяжёлый уремический гиперпаратиреоз, когда высок риск кальцификации проводящей системы сердца.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Иммуносупрессивная терапия

Применяют у больных первичным и вторичным нефритом.

При хронической почечной недостаточности экстраренальные системные признаки вторичного гломерулонефрита часто отсутствуют или не отражают активность почечного процеса. Поэтому при быстром нарастании почечной недостаточности у больных первичным или вторичным гломерулонефритом с нормальными размерами почек следует думать об обострении нефрита на фоне хронической почечной недостаточности. Обнаружение признаков тяжёлого обострения гломерулонефрита при биопсии почки требует активной иммуносупрессивной терапии. Следует скорригировать дозировки циклофосфамида при хронической почечной недостаточности. Глюкортикостероиды и циклоспорин, метаболизируемые преимущественно печенью, также следует назначать при хронической почечной недостаточности в уменьшенных дозах в связи с риском усугубления гипертензии и нарушений внутрипочечной гемодинамики.

Лечение анемии

Поскольку ни малобелковой диеты, ни гипотензивные препараты не корригируют почечную анемию (ингибиторы АПФ иногда её усиливают), назначение препаратов эпоэтина в консервативной стадии хронической почечной недостаточности часто необходимо. Показания к лечению эпоэтином. В консервативной стадии хронической почечной недостаточности эпоэтин вводят подкожно в дозе 20-100 ЕД/кг 1 раз в неделю. Следует стремиться к полной ранней коррекции анемии (Ht более 40%, Нb 125-130 г/л). Дефицит железа, развившийся на фоне терапии эпоэтином в консервативной стадии хронической почечной недостаточности, обычно корригируют приёмом внутрь железа фумарата или железа сульфата вместе с аскорбиновой кислотой. Устраняя анемию, эпоэтин обладает выраженным кардиопротективным эффект, замедляя гипертрофию левого желудочка и уменьшая ишемию миокарда при ИБС. Эпоэтин нормализует аппетит, усиливает синтез альбумина в печени. При этом увеличивается связывание лекарств с альбумином, что нормализует их действие при хронической почечной недостаточности. Но при нарушениях питания, гипоальбуминемии может развиваться резистентность к антианемическим и другим препаратам, поэтому рекомендуется быстрая коррекция этих расстройств незаменимыми кето/аминокислотами. При условии полного контроля гипертензии эпоэтин оказывает нефропротективное действие за счёт уменьшения почечной ишемии и нормализации сердечного выброса. При недостаточном контроле артериального давления индуцированная эпоэтином гипертензия ускоряет темпы прогрессирования хронической почечной недостаточности. При развитии вызванной ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II относительной резистентности к эпоэтину лечебную тактику следует избирать индивидуально. Если ингибиторы АПФ применяют для коррекции артериальной гипертензии, целесообразна их замена блокаторами кальциевых каналов или бета-адреноблокаторами. В том случае, если ингибиторы АПФ (или блокаторы рецепторов ангиотензина II) используются для лечения диабетической нефропатии или уремической кардиомиопатии, лечение продолжают на фоне увеличения дозы эпоэтина.

Лечение инфекционных осложнений

При острой пневмонии и инфекции мочевых путей предпочтительны полусинтетические пенициллины или цефалоспорины II-III поколения, обеспечивающие бактерицидную концентрацию в крови и моче, отличающиеся умеренной токсичностью. Возможно использование макролидов (эритромицин, азитромицин, кларитромицин), рифампицина и синтетических тетрациклинов (доксициклин), метаболизируемых печенью и не требующих существенной коррекции дозы. При поликистозной болезни с инфицированием кист применяют только липофильные препараты (хлорамфеникол, макролиды, доксициклин, фторхинолоны, клиндамицин, ко-тримоксазол), вводимые парентерально. При генерализованных инфекциях, вызванных условно-патогенной (чаще — грамотрицательной) флорой, применяют препараты из группы фторхинолонов или аминогликозидные антибиотики (гентамицин, тобрамицин), характеризующиеся высокой общей и нефротоксичностыо. Дозы этих препаратов, метаболизируемых почками, необходимо уменьшать в соответствии с выраженностью хронической почечной недостаточности, а сроки их применения — ограничивать 7-10 сут. Коррекция дозировки необходима для многих противовирусных (ацикловир, ганцикловир, рибавирин) и противогрибковых (амфотерицин В, флуконазол) препаратов.