Какие противопоказания к операции считаются абсолютными и относительными?

Кроме выше написанного перечня существуют случаи, когда создание искусственного пузыря возможно, но крайне не рекомендуется:

  1. Возрастной контингент свыше 70 лет. В таком возрасте мышцы сфинктера ослаблены, что повышает риск к появлению недержания урины;
  2. Женщинам, помимо удаления органа, удаляется и уретральный канал, что крайне затрудняет формирование искусственного органа. Кроме того, метод отведения жидкости по Брикеру влечет за собой меньшую вероятность осложнений, в отличие от методики Штудера.

Радикальную цистэктомию назначают:

  • при прогрессирующем злокачественном росте опухоли мочевого пузыря, если безуспешны другие методы лечения, включая химиотерапию;
  • опухолях, исходящих из соседних органов (предстательной железы у мужчин, из яичников, шейки матки и эндометрия у женщин, из прямой кишки) с прорастанием в мочевой пузырь;
  • значительной деформации полости, резком уменьшении размеров из-за последствий тяжелого течения хронического цистита, травм, больших размеров доброкачественной опухоли;
  • выраженном кровотечении;
  • рецидивирующем росте рака после проведения экономной трансуретральной резекции (с помощью эндоскопической аппаратуры);
  • множественных папилломах на слизистой внутри органа для предотвращения перерождения в злокачественную опухоль.

Если обнаруженная опухоль не отличается быстрым прогрессирующим ростом и не дает симптоматики, то существует возможность частичной цистэктомии той части пузыря, где расположено новообразование.

Абсолютными противопоказаниями, делающими операцию невозможной, считаются:

  • тяжелое состояние пациента в связи с раковой интоксикацией или сопутствующими заболеваниями (перенесенный инсульт, сердечная недостаточность, паралич с нарушением функций тазовых органов);
  • выявление отдаленных метастазов в головном мозге, печени, легких;
  • стрессовое недержание мочи;
  • болезни крови со сниженной свертываемостью.

К относительным противопоказаниям относятся:

  • состояние недостаточности внутреннего сфинктера шейки пузыря, если обследование устанавливает максимальный показатель запирательного давления менее 30 см вод. ст.;
  • выявление у больного единичного метастаза в соседнем лимфатическом узле размером в диаметре 5 см и меньше;
  • обнаружение нескольких аналогичных метастазов в региональной зоне лимфатических узлов;
  • локализация опухоли в области мочепузырного треугольника.

При относительных противопоказаниях рассматривается использование других методов лечения, комплексной лучевой и химиотерапии.

Способы формирования отведения мочи

Широко практикующими способами по отведению урины после полного удаления органа мочевыделительной системы принято считать:

  1. Методику для отвода мочи по Брикеру, которая характеризуется созданием специального отверстия на стенке брюшины (уростома).
  2. Отвод мочевой жидкости по Штудеру – подразумевает под собой формирование искусственно созданного мочевого пузыря.

Рассмотрим подробно первый способ для отведения мочи, его плюсы, минусы, как происходит хирургическая операция, возможные осложнения и вкратце узнаем, кому не подходит второй метод по отводу жидкости.

Техника цистэктомии соблюдается последовательно:

  1. В мочевом пузыре устанавливается постоянный катетер.
  2. Над лобком проводится дугообразный или якоревидный разрезы кожи (в случае необходимости при якоревидном удается быстро перевязать внутренние подвздошные артерии для прекращения кровотечения).
  3. Отслаивается или удаляется прикрывающая часть брюшины, вскрывается полость пузыря и проводится его ревизия. Перевязываются сосуды.
  4. Выделяются задняя и боковые стенки. У пациентов мужчин высвобождают от соседних тканей заднюю поверхность семенных пузырьков и предстательную железу.
  5. Мочеточники перерезают на 2,5-3 см выше раковой опухоли и фиксируют специальными держалками. Вовнутрь мочеточниковых трубок вставляют специальные катетеры.
  6. Перевязывают семявыносящие протоки. Мочевой пузырь сдвигается вверх и назад, перевязывается.
  7. Пересекаются лобково-предстательные и лобково-пузырные мышцы и связки с двух сторон, удаляется участок уретры, лежащий ниже простаты.
  8. Вынимается мочевой пузырь.
ПОДРОБНОСТИ:   Клиника урологии и андрологии в Москве.

В полости брюшины проводят остановку кровотечения путем перевязывания сосудов, дефект брюшины ушивается. Накладывают послойные швы на мышцы и кожу. Мочеточниковые катетеры выводят наружу. Оставляется дренаж (трубка) в брюшной полости и в тазу для послеоперационного наблюдения, введения антибиотиков.

Следующим этапом оперативного лечения является формирование путей выведения мочи. Для этого в каждом конкретном случае применяется одна из методик. Выбор операции зависит:

  • от возраста больного;
  • опыта хирурга;
  • желания пациента;
  • общего состояния после перенесенной радикальной цистэктомии;
  • осложнений проведенной лучевой или химиотерапии;
  • прогноза течения опухоли.

Наибольшим успехом в практике урологов отличаются две операции по отведению мочи:

  • по Брикеру – наложение наружной уростомы или соединение ее с кишкой;
  • по Штудеру – формирование искусственного мочевого пузыря.

Преимущества и недостатки методов видны из таблицы

Вид операции Суть Плюсы Минусы
по Брикеру Мочеточники со вставленными стентами (чтобы не спадались) подшиваются к кишечнику с помощью участка тонкой кишки, другой конец выводится на кожу вблизи пупка и формируется стома.
  • простая техника выполнения;
  • кратковременность вмешательства;
  • простой уход без необходимости катетеризации.
  • косметический дефект;
  • дискомфортное состояние пациента;
  • неприятный запах или протекание наружного накопителя;
  • условия для инфицирования вышерасположенных мочевых путей.
по Штудеру Из участка длиной 65 см подвздошной кишки на «сосудистой ножке» формируется мочеприемник. Через уретру в него вводится катетер. Мочеточники со стентами подшиваются к «новому» пузырю. Через 2 недели все катетеры, дренажи и стенты удаляют.
  • мочеиспускание ближе к нормальному;
  • отсутствие стомы на коже;
  • сохранение привычного образа жизни;
  • нет возможности для обратного заброса мочи и инфекции.
  • более длительная операция;
  • в первые месяцы возможность недержания мочи;
  • длительный процесс восстановления контроля за мочеиспусканием;
  • у каждого пятого прооперированного пациента остается ночное недержание, у каждого десятого – и дневное;
  • иногда необходимость использования катетеризации.

Операция Штудера более современная и сохраняет качество жизни пациента, но она подходит не всем. Противопоказаниями служат:

  • присоединение хронической почечной недостаточности;
  • печеночная недостаточность, обусловленная циррозом или хроническим гепатитом;
  • болезни кишечника, сопровождающиеся нарушением функции;
  • частичное или полное удаление уретры с повреждением сфинктера;
  • нарушение функции анального сфинктера;
  • снижение интеллекта пожилого человека;
  • перенесенный курс лучевой терапии;
  • наличие и последствия неврологических заболеваний.

Недержание мочи

В этих случаях используется только метод Брикера.

Пластика искусственного мочевого пузыря не рекомендуется пожилым людям старше 70 лет в связи с возрастной слабостью сфинктеров, повышенной вероятностью постоянного недержания мочи. Женщинам при радикальной цистэктомии удаляется вся уретра. Это затрудняет создание искусственного резервуара.

После радикальной цистэктомии пациент находится в палате интенсивной терапии, затем переводится в урологическое отделение. Вставать и ходить разрешается со второго дня. Рекомендуют дыхательные упражнения для профилактики застойной пневмонии. При необходимости врач назначает антибиотики внутримышечно.

Три недели моча отводится по катетеру. Дренажную трубку удаляют через несколько дней, если в ней какие-либо выделения отсутствуют. Питательные вещества и жидкость пациент получает через внутривенные системы. Кишечник первые дни не работает. При восстановлении перистальтики (двигательной активности) пациенту разрешают питаться самостоятельно.

ПОДРОБНОСТИ:   Нии урологии мз рф г москва

Обычная госпитализация требует 12 дней. Выписывается пациент с мочевым катетером. Его удаление проводят спустя 10 дней, для чего больной снова приходит в отделение.

Плановая подготовка к операции

Оперирующие урологи знают, что от подготовки пациента зависит послеоперационное течение, а нередко и успешность самой операции. Поэтому большое внимание уделяется трактовке анализов, заключений специалистов по поводу сопутствующей патологии.

За месяц предлагается отказаться от алкогольных напитков, крепкого кофе и чая, прекратить курение.

Техника проведения операции Брикера

Некоторым больным требуется за 7 дней провести курс антибиотикотерапии или других противовоспалительных препаратов для уверенности в отсутствии патологической флоры в мочевых путях. Другим – наоборот, прекратить прием лекарств, например, с тромболитическим действием (Кардиаск, Кардиомагнил).

За 3 дня предлагается полужидкая диета, без продуктов, содержащих клетчатку. В последний предоперационный день разрешено только пить воду. Обычно предполагаемая схема операции известна лечащему врачу. Он должен подробно разъяснить все этапы пациенту. Только после этого подписывается согласие.

В случаях одновременно формирования ходов для выведения мочи по мочеточникам в кишечник, выделения части кишки для пластики пузыря, создания искусственных свищевых ходов особое внимание уделяется подготовке кишечника:

  • три дня подряд делаются сифонные клизмы с целью максимального очищения;
  • назначают настойку, угнетающую моторику кишечника.

Некоторые врачи с хорошими результатами применяют профилактический прием медикаментов с бифидо- и лактобактериями.

Вечером перед операцией медицинская сестра подготавливает «операционное поле»: проводит бритье волос в промежности, в зоне половых органов, над лобком. Ночью и утром не разрешается пить жидкость.

Поскольку хирургическое вмешательство нуждается в общем наркозе, пациента осматривает врач анестезиолог, который:

  • выясняет показатель рабочего артериального давления;
  • проверяет результаты ЭКГ;
  • повторно расспрашивает о предшествующей реакции на медикаменты.

что такое кондуит в урологии

Обо всех случаях аллергии или подозрении на нее следует сообщить врачу. При наличии съемных зубных протезов они вынимаются изо рта.

Недостатки метода

Негативные стороны включают в себя:

  1. УростомаФизический изъян и внешний дефект, доставляющие больному дискомфорт на психологическом уровне.
  2. Использование внешнего приспособления для скопления урины. Не исключено, что приспособление станет подтекать, либо источать малоприятный аромат.
  3. Возможный заброс урины обратно в почки, что гарантированно провоцирует появление инфекции, воспалительного процесса, образование камней в почках.

Что учитывают при экстренном вмешательстве?

Чаще всего опухоль мочевого пузыря выявляют у мужчин после 60 лет. Обследование и лечение проводят как можно интенсивно. Это необходимо для сохранения хирургического способа в качестве запасного варианта. Бывает, что на фоне терапии начинается массивное кровотечение. Поэтому, чтобы не доводить пациента до ослабления кровопотерей, принимают решение об операции по экстренным показаниям.

Провести полную подготовку нет времени. Больной питался обычными блюдами без соблюдения диеты. Для очищения желудка ему проводят промывание с помощью желудочного зонда. Клизму ставят в «мягком» варианте небольшим количеством жидкости, чтобы не усилить кровотечение.

В обязательном порядке пациенту снимают ЭКГ, проводится осмотр терапевта, проверяются:

  • общий анализ крови и мочи;
  • группа крови и резус-фактор;
  • электролиты;
  • печеночные тесты;
  • показатели остаточного азота.

Анестезиолог осматривает пациента, выясняет все вопросы, при необходимости рекомендует профилактическое введение лекарств.

Возможные осложнения отведения мочи по Брикеру

По статистике, разнообразные обострения после операции по Брикеру развиваются у большинства пациентов и составляют примерно 56% случаев. Они проявляют себя сразу, либо с течением времени.

ПОДРОБНОСТИ:   В урологии что такое уретра у женщин

Ранние осложнения

На ранних этапах после операции у больного могут наблюдаться следующие виды осложнений:

  1. Анурия – отсутствие поступления урины.
  2. Пропускание урины в зоне соединительного шва между мочеточником и кишкой. проблема появляется в 7% случаев.
  3. Паралитическая кишечная непроходимость (нарушение продвижения содержимого) вследствие серьезного подавления работы кишечника.
  4. Несостоятельность кишечного анастомоза, который характеризуется проницаемостью швов в зоне соединения и проникновением содержимого кишечника в полость брюшины. Такое осложнение может привести к более негативным последствиям, а именно: развитие гнойного процесса в брюшине, попадание инфекции в кровь.

Поздние осложнения

Хирурги

Поздние осложнения могут появиться через пару месяц, а иногда и несколько лет. К ним относятся:

  1. Мужение в зоне соединения кишки с мочеточниками, что ведет к сбою оттока мочевой жидкости и требует обязательной терапии. Такой тип осложнения встречается у 7-14% пациентов после операции, обычно спустя 2 года.
  2. Начиная от 15% до 65% случаев, может развиться тяжелое состояние, связанное со стомой. В частности, травмирование, либо раздражение кожи вокруг отверстия из-за выделяемой мочи, наличия инфекции, аллергии, неправильного ухода;

У 31% пациентов может появиться грыжа, сжимание стомы, либо ее выпадение.

Наиболее опасными осложнениями цистэктомии считаются:

  • кровотечение из сосудов таза;
  • повреждение прямой кишки;
  • инфекция в брюшной полости с развитием перитонита;
  • непроходимость мочеточника с задержкой выведения мочи;
  • развитие свищевых ходов;
  • рецидив опухоли.

Кровотечение устраняется локальной перевязкой сосудов. При невозможности этой меры проводят перевязку ствола внутренней подвздошной артерии. Накладывают 2 лигатуры с расстоянием в 0,5 см между ними.

Другие виды цистэктомии

В специализированных клиниках с высокотехнологичным оборудованием классический вариант цистэктомии заменяется на радикальную лапароскопическую операцию. Лапароскопическая радикальная цистэктомия – проводится под общим наркозом путем нескольких проколов брюшной полости. В них вводят лапароскоп с видеокамерой.

Специальные хирургические инструменты позволяют бережно перевязать сосуды, выделить, а затем вырезать мочевой пузырь. В полости таза оставляют дренажную трубку для контроля. Подготовка и послеоперационное ведение не отличаются от классического варианта. Для восстановления оттока мочи проводят по показаниям уже перечисленные вмешательства.

Нервосберегающая цистэктомия – отличается тщательным контролем за нервными окончаниями, отвечающими за связь спинного мозга с половыми органами и сексуальную функцию у мужчин. Чаще такому вмешательству подвергаются молодые люди без метастазирования опухоли. Операция предотвращает последующую импотенцию, сохраняет нервы пещеристых тел.

За чем необходимо следить прооперированному человеку?

Больному потребуется срок для привыкания к уходу за мочеприемником, заменой и опустошением резервуара.

Для предупреждения осложнений и своевременного применения лечения нужно контролировать следующие симптомы:

  • повышение температуры, озноб (признаки присоединения инфекции);
  • усиление болей, отек и покраснение кожи в месте стомы;
  • появление кровавых или гнойных выделений из стомы или послеоперационного шва;
  • отсутствие аппетита, постоянная тошнота, иногда рвота;
  • неприятный запах мочи;
  • боли в грудной клетке, кашель;
  • одышка.

Появление этих признаков может указывать на развитие осложнений. Поэтому необходимо срочно показаться врачу.

Оперативное лечение рака мочевого пузыря не ограничивается одной цистэктомией. Пациенты проходят курсы химиотерапии до и после операции. Лучший результат ожидается у больных с отсутствием метастазирования.