Дифференциальная диагностика острой и хронической почечной недостаточности

Существует 2 вида почечной недостаточности: острая и хроническая. Острая почечная недостаточность возникает у детей младенческого возраста в результате различных врожденных аномалий при рождении.

Острая почечная недостаточность наблюдается в результате скопления у ребенка вредных веществ, например, мочевины.

Причины:

  • Закупорка сосудов в почках
  • Последствие ангины, тонзиллита, скарлатины, пневмонии
  • Нефриты разной этиологии
  • Заболевания крови
  • Ревматические заболевания
  • Наследственная предрасположенность
  • Врожденные заболевания, связанные с обменом веществ: сахарный диабет, амилоидоз, подагра
  • Недоразвитие почек
  • Раковое поражение почек
  • Воздействие медикаментов, в частности антибиотиков и анестезии
  • Травмы мочевыводящих органов
  • Отравление организма  различными ядами: укусы насекомых, змей

По статистике: 3 ребенка из 1 миллиона страдают врожденной почечной недостаточностью. В возрасте до 5-ти лет заболеваемость увеличивается: 5 детей на 100 тысяч.

Можно сделать вывод, что причинами почечной недостаточности у детей являются те же факторы, что и у взрослых людей. Однако, сложно самостоятельно диагностировать любое заболевание у маленьких детей.

Познакомиться поближе с почечной недостаточностью вы сможете, посмотрев предложенное видео.

Диагностика почечной недостаточности делается на основе данных лабораторных исследований анализов, сбора анамнеза по данным родителей и на основании инструментальных исследований.

Собирается анамнез жизни и производится его анализ.

  • Наличие травм
  • Отравления
  • Интоксикации
  • Сильные кровопотери
  • Наличие хронических заболеваний
  • Присутствие врожденных патологий
  • Условия жизни

Врач проводит общий осмотр больного, учитывая внешние данные и результаты пальпации: цвет кожи, слизистых, частоту дыхания, взгляд больного ребенка, артериальное давление, состояние сознания.

Немаловажен осмотр при помощи пальпации почек через живот. Осматривается область поясницы и реакция больного на легкое поколачивание поясницы.

По анализу крови определяется наличие анемии и белка. При анемии имеет место низкий уровень гемоглобина. При неправильной работе почек присутствует высокий уровень креатинина и мочевины в крови.

Подтверждением нарушения работы почек, в том числе при почечной недостаточности, является появление белка в моче. При этом увеличен уровень мочевины и креатинина в моче. Патологией является резкое изменение объема выделяемой мочи на фоне одинакового приема жидкости.

  • Проба Зимницкого. Для этого определяется плотность мочи, которая сдается на анализ каждые 3 часа в условиях обычного рациона питания.
  • Проба Реберга. Такая проба помогает сделать расчет образования мочи в минуту, определяет концентрацию креатинина. Это помогает определить функциональность почечных клубочков.
  • УЗИ. Это позволяет по изображению оценить наличие внешних отклонений почек.
  • Рентген почек. При этом вводят рентгеновские контрастные вещества, которые отображаются при съемке.
  • Проведение анализа при помощи эндоскопа. Через канал мочеиспускания вводится микроскопическая камера по мочеточнику в почку.
  • Радионуклидные методы. На фоне введенных специальных веществ отслеживается работа почки при помощи датчика. Такая диагностика позволяет уточнить характер поражения почек, воспаление, присутствие камней.
  • УЗДГ. Выявляет всевозможные нарушения кровотока в кровяных сосудах почек.
  • Биопсия. На основании кусочка ткани органа делается анализ.
  • Компьютерная томография – рентгеновское обследование с послойным изображением для анализа.

Все эти современные методы диагностики позволяют правильно оценить ситуацию. Диагностика почечной недостаточности – очень важная мера в последующем лечении. В этом не должно быть ошибок.

На основании одних только общих симптомов самой болезни нельзя поставить правильный диагноз, однако выявление симптоматики и клиническая картина болезни являются немаловажными в последующем лечении.

  • Отсутствие аппетита, доходящее до полного отказа от пищи
  • Понос, сопровождающийся рвотой или тошнотой
  • Отеки конечностей
  • Увеличение печени и вздутие живота
  • Задержка роста
  • Полинейропатия, сопровождающаяся нервным тиком, мышечной слабостью, судорогами
  • Артериальная гипертензия
  • Резкие перепады настроения
  • Заторможенность, сменяющаяся периодами возбуждения
  • Минимальное выделение мочи, граничащее с ее отсутствием

Если у ребенка обнаружились такие симптомы, то необходима экстренная госпитализация.

Если ребенок страдает от почечной недостаточности, то его внешний облик будет иметь характерные черты:

  • Кожа серого оттенка
  • Одутловатое лицо
  • Ломкие, редкие, тусклые волосы
  • Запах аммиака изо рта
  • Частое срыгивание пищи
  • Гипотермия
  • Длительная рвота
  • Вздутие живота
  • Прогрессирующая дистрофия
  • Понос со зловонным запахом темного цвета

trusted-source

Если не оказать своевременной медицинской помощи и упустить момент, то отекают легкие, нарушается свертываемость крови, снижается иммунитет и происходит развитие энцефалопатии.

Все эти процессы являются необратимыми. Родители обязаны внимательно относится к здоровью своего ребенка, чтобы избежать серьезных последствий.

Обратив внимание на специфические симптомы, можно избежать многих плачевных последствий. При адекватном и своевременном лечении больные дети способны возвратиться к нормальной полноценной жизни.

Почечная недостаточность носит разный характер. Одной из видов этой болезни является острое течение заболевания.Острая почечная недостаточность имеет свои признаки и отличия.

Причины:

  • Сильная кровопотеря при травме или заболевании
  • Сердечная недостаточность
  • Стрессовое или шоковое состояние
  • Инфицирование опасными видами инфекций
  • Обструкция путей системы мочевыведения
  • Интоксикация организма

Симптомы:

  • Сильный озноб
  • Резкое повышение температуры тела
  • Скачки давления, гипотония
  • Синюшность кожных покровов в сочетании с желтухой
  • Моча темного цвета с присутствием белка и крови

Если упустить первый момент и не придать значения начальным симптомам, то спустя 2-3 недели у ребенка проявятся следующие признаки наличия острой почечной недостаточности:

  • Снижение количества отходящей мочи вплоть до отсутствия мочеиспускания
  • Увеличение количества крови и белка в моче
  • Поражение нервной системы: нарушение памяти, судороги, параличи конечностей
  • Потеря сознания и кома
  • При восстановлении работы пораженного органа увеличивается количество выводимой мочи.
ПОДРОБНОСТИ:   Хроническая почечная недостаточность диагностируется по

В дальнейшем состояние больного улучшается, и все приходит в норму. Осложнением острой формы является некроз почки – отмирание тканей органа.

К почечной недостаточности может присоединиться гастрит, нарушение ритма сердца, перикардит, нарушение менструального цикла (для девочек-подростков).

Острая почечная недостаточность – серьезное заболевание, требующее экстренных мер по лечению. Игнорирование первых симптомов ведет к серьезным нарушениям здоровья ребенка.

Почечная недостаточность может развиваться постепенно. Такое течение болезни представляет собою хроническую форму заболевания. Это заболевание при отсутствии лечения развивается плавно, медленно вызывая угасание работы почек.

В мире каждый год количество больных такой формой почечной недостаточности увеличивается почти на 10%.

Причины:

  • Гипертония
  • Мочекаменная болезнь
  • Частые интоксикации организма
  • Нефриты разной этиологии
  • Склеродермия
  • Поликистоз
  • Недоразвитие почек
  • Опухоли почек
  • Сахарный диабет любого типа
  • Длительное использование лекарств

Все это приводит к поражению почечных клубочков.

  • Латентная. Белок в моче, слабость в теле, сухость во рту, нарушение состава крови.
  • Компенсированная. К вышеуказанным симптомам присоединяются: увеличение объема мочи, нарушение биохимического состава крови.
  • Интермиттирующая. Увеличивается уровень мочевины и креатинина в крови, снижается аппетит, появляется привкус аммиака и железа во рту, возникает рвота, боли в суставах, снижение тонуса мышц. Картину заболевания дополняют частые простуды и респираторные заболевания. Кожные покровы желтеют.
  • Терминальная. Нарушается работа нервной системы: возбуждение сменяется апатией, нарушается сон, поведение ребенка становится неадекватным. Появляется дистрофия, нарушение работы сердца, изменяется свертываемость крови. Пот больного ребенка пахнет мочой.

хпн

Обращение к врачу на первых этапах развития заболевания поможет избежать серьезных последствий. Не надо доводить до того момента, когда кристаллы мочевины будут видны на теле больного ребенка, а малейшие надавливания на кожные покровы вызывают кровоподтеки и язвы.

При клиническом анализе крови может наблюдаться умеренная анемия и увеличение СОЭ. Анемия в первые дни анурии обычно носит относительный характер. обусловленный гемодилюцией, не достигает высокой степени и не требует коррекции. Изменения крови характерны при обострении инфекции мочевых путей. При острой почечной недостаточности наблюдается снижение иммунитета, вследствие чего появляется склонность к развитию инфекционных осложнений: пневмонии, нагноению операционных ран и мест выхода на кожу катетеров, установленных в центральные вены и т.д.

В начале периода олигурии моча тёмная, содержит много белка и цилиндров, её относительная плотность снижена. В период восстановления диуреза сохраняется низкая относительная плотность мочи, протеинурия, почти постоянная лейкоцитурия как следствие выделения погибших канальцевых клеток и рассасывания интерстициальных инфильтратов, цилиндрурия, эритроцитурия.

У больных с высоким риском развития острой почечной недостаточности, в том числе после больших операций, необходимо ежедневно контролировать содержание креатинина. Диагностика острой почечной недостаточности требует определения концентрации мочевины, однако это исследование не может использоваться изолированно, тем не менее этот показатель характеризует выраженность катаболизма.

Острая почечная недостаточность у детей

Как правило, одним из первых симптомов почечной недостаточности является небольшое количество выделяемой мочи или ее полное отсутствие (анурия). Но не стоит ребенка поить большими объемами жидкости для появления мочи. Это не решит проблему, а только усугубит ее.

Симптомы почечной недостаточности не отличаются специфичностью. Они могут быть свойственны и другим патологиям. К признакам ОПН относятся следующие:

  • недомогание;
  • тошнота;
  • рвота;
  • понос;
  • пропажа аппетита;
  • озноб;
  • потемнение мочи;
  • увеличение печени в объеме;
  • отечность ног;
  • изменение в поведении.

Это первоначально появляющиеся признаки заболевания, которые многие родители списывают на инфекционные процессы. А поэтому часто они остаются незамеченными. Если их проигнорировать, то спустя 2-3 недели могут появиться более серьезные симптомы:

  1. потеря сознания;
  2. состояние комы;
  3. судороги;
  4. паралич;
  5. нарушение памяти.

Стоит отметить, что симптомы заболевания зависят от стадии и течения болезни. Так, например, заболевание первой стадии проявляется симптомами той патологии, которая вызвала ОПН. До того момента, пока не удастся диагностировать причинную патологию, появляются и другие признаки – бледность кожи, тошнота, боли в животе, слабость пульса.

На второй стадии появляются отличительные особенности почечной недостаточности: состояние ребенка сильно ухудшается, он постоянно вялый и неподвижный. Это происходит из-за того, что организм «сам себя травит», ведь мочевина и другие вредные вещества только накапливаются, а не выходят естественным путем (с мочой). На этой стадии нередко появляются или усиливаются следующие признаки:

  • интоксикация;
  • отечность не только лица, но и всего туловища;
  • патологическая сонливость.

Третья стадия мало чем отличается от второй, так как ребенок, как правило, идет на поправку. Но это только в том случае, если начата терапия. На последней стадии заболевания пациент выздоравливает, но для полноценной работы почек может потребоваться несколько месяцев (период реабилитации). Порой длительность этой стадии год и более, особенно если у ребенка снижен иммунитет.

Причин ОПН выделено немало, все их можно разделить на 3 группы:

  1. Преренальные, на которые приходится около 85%.
  2. Ренальные, процент частоты которых немного превышает отметку 10.
  3. Постренальные, возникающие в 3% случаев.

Первая причинная группа связана с недостаточным кровоснабжением почек, вторая — с поражением паренхимы, а последняя – с нарушением оттока мочи из органа.

ПОДРОБНОСТИ:   Рак почки 4 стадия сколько живут

Также выделяются предрасполагающие факторы недостаточности почек: ишемические, ятрогенные и нефротические. Ишемические факторы, которые могут привести к заболеваниям почек – это:

  • переохлаждение;
  • дыхательная недостаточность и асфиксия, требующие проведения респираторной поддержки;
  • ДВС (массированное свертывание крови в сосудах с одновременным бесконтрольным лизисом образованных сгустков);
  • сердечная недостаточность;
  • дегидратация (потеря жидкости организмом);
  • полицитемия (сгущение крови из-за увеличения количества клеточных элементов в ней).

Ятрогенные факторы проявляются, когда в результате лечения какого-либо заболевания инфузия не соответствует повышенным потребностям ребенка или назначаются токсические препараты. Нефротические факторы связаны, прежде всего, с повреждениями почечной ткани.

Если говорить о неонатальном периоде заболевания, то предрасполагающими факторами являются:

  • гипоксия;
  • врожденные пороки сердца;
  • гипотермия;
  • гиперкапния.

Главным фактором, обуславливающим негативные последствия при ОПН, считается скопление в организме вредных веществ, в первую очередь мочевины. Они токсически воздействуют на все клетки.

Оперативное лечение острой почечной недостаточности

Лечение данного заболевания всегда комплексное. Обязательным является лечение основного заболевания, из-за которого проявилась почечная недостаточность. Необходима коррекция нарушений циркуляции крови, ее очистка, восстановление баланса в организме.

Первыми мероприятиями врачебной помощи являются меры направленные на купирование фактора, повреждающего функциональность почек.

  • Режим диетического питания
  • Консервативную коррекцию водно-электролитного баланса
  • Консервативную коррекцию кислотно-щелочного баланса
  • Лечение сердечной недостаточности
  • Терапевтические действия для восстановления артериального давления
  • Оперативное вмешательство
  • Очищение крови

Лечение по возможности определяют консервативное, если оно не приносит действенных результатов, то применяют активное лечение почечной недостаточности.

  • Высококалорийная диета с низким содержанием белка, без соли. Приветствуется использование в питании растительное масло и рыбий жир.
  • Восстановление артериального давления и лечение гипертензии. Давление не должно превышать 140/90 миллиметров ртутного столба.
  • Препараты для усиления мочевыведения. Мочегонные препараты стимулируют выработку мочи.
  • Гормональная терапия, предотвращающая атаку самого организма на почки.
  • Использование эритропоэтинов для уменьшения степени малокровия.
  • Восстановление кислотности желудка при помощи антацидных средств.
  • Предотвращение хрупкости ногтей, волос и костей при помощи витаминных комплексов с содержанием микро и макроэлементов.

Активное лечение:

  • Гемодиализ. Это специальная процедура очищения крови при помощи аппарата «искусственная почка». При необходимости применяется 2-3 раза в неделю.
  • Перитонетальный диализ. При этом очищается кровь с одновременной коррекцией водно-солевого баланса. Манипуляция проводится через брюшину.
  • Пересадка почки – трансплантация. Если вторая почка плохо функционирует, требуется донорский орган. В случае установления факта наличия второй здоровой почки, больной орган удаляется.

Лечение почечной недостаточности сопровождается антибактериальной терапией. Обычно для этого используют антибиотики пенициллинового ряда или цефалоспорины.

Креатинин крови

Лечение почечной недостаточности — довольно кропотливый и длительный процесс. Он не терпит спешки и неквалифицированного вмешательства. Самолечение строго запрещено, так как может привести к непоправимым последствиям и ухудшению состояния больного ребенка.

Лечение острой почечной недостаточности необходимо начинать с терапии основного заболевания, её вызвавшего.

Для оценки степени задержки жидкости в организме пациента желательно ежедневное взвешивание. Для более точного определения степени гидратации, объема инфузионной терапии и показаний к ней необходима установка катетера в центральную вену. Следует также учитывать суточный диурез, а также артериальное давление больного.

При преренальной острой почечной недостаточности необходимо скорейшее восстановление ОЦК и нормализация артериального давления.

Для лечения ренальной острой почечной недостаточности, вызванной различными веществами лекарственной и нелекарственной природы, а также некоторыми заболеваниями, необходимо как можно раньше начать проведение детоксикационной терапии. Желательно учитывать молекулярную массу токсинов, вызвавших острую почечную недостаточность, и клиренсные возможности применяемого метода эфферентной терапии (плазмафереза, гемосорбции, гемодиафильтрации или гемодиализа), возможности наиболее раннего введения антидота.

При постренальной острой почечной недостаточности необходимо немедленное дренирование мочевывыводящих путей для восстановления адекватного оттока мочи. При выборе тактики оперативного вмешательства на почке в условиях острой почечной недостаточности ещё до операции необходима информация о достаточной функции контралатеральной почки.

скф

Больные с единственной почкой встречаются не так редко. Во время стадии полиурии, развивающейся, как правило, после дренирования, необходимо контролировать баланс жидкости в организме больного и электролитный состав крови. Полиурическая стадия острой почечной недостаточности может проявляться гипокалиемией.

При ненарушенном пассаже по ЖКТ необходимо адекватное энтеральное питание. При его невозможности потребность в белках, жирах, углеводах, витаминах и минеральных веществах удовлетворяется с помощью внутривенного питания. С учётом выраженности нарушения клубочковой фильтрации потребление белка ограничивают до 20-25 г в сутки.

Наибольшие сложности в лечении вызывает сочетание у пациента острой почечной недостаточности и уросепсиса. Сочетание сразу двух видов интоксикации уремической и гнойной — значительно усложняет лечение, а также значительно ухудшает прогноз в отношении жизни и выздоровления. При лечении этих больных необходимо применение эфферентных методов детоксикации (гемодиафильтрации, плазмафереза, непрямого электрохимического окисления крови), подбор антибактериальных препаратов по результатам бактериологического анализа крови и мочи, а также и их дозирование с учётом фактической клубочковой фильтрации.

Лечение больного гемодиализом (или модифицированным гемодиализом) не может служить противопоказанием к оперативному лечению заболеваний или осложнений, приведших к острой почечной недостаточности. Современные возможности мониторинга свёртывающей системы крови и её медикаментозной коррекции позволяют избежать риска кровоточивости во время операций и в послеоперационном периоде.

Для проведения эфферентной терапии желательно использовать антикоагулянты короткого действия, например, гепарин натрия, избыток которого к концу лечения можно нейтрализовать антидотом — протамина сульфатом; в качестве коагулянта можно также использовать натрия цитрат. Для контроля свёртывающей системы крови обычно используют исследование активированного частичного тромбопластинового времени и определение количества фибриногена в крови. Метод определения времени свёртывания крови не всегда точен.

ПОДРОБНОСТИ:   Почему ребенок плачет, когда просыпается, когда хочет спать и писать? Ребенок плачет в коляске, после купания, после кормления: причины

Лечение острой почечной недостаточностью еще до развития полиурической стадии требует назначения петлевых диуретиков, например фуросемида до 200-300 мг в сутки дробно.

Для компенсации процессов катаболизма назначают анаболические стероиды.

При гиперкалиемии показано внутривенное введение 400 мл 5% раствора глюкозы с 8 ЕД инсулина, а также 10-30 мл 10% раствора кальция глюконата. Если не удаётся корректировать гиперкалиемию консервативными методами, то больному показано проведение экстренного гемодиализа.

Для замещения функции почек в период олигурии можно использовать любой метод очищения крови:

  • гемодиализ;
  • перитонеальный диализ;
  • гемофильтрацию;
  • гемодиафильтрацию;
  • слабопоточную гемодиафильтрацию.

При полиорганной недостаточности лучше начинать со слабопоточной гемодиафильтрации.

Показания для проведения гемодиализа или его модификации при хронической и острой почечной недостаточности различны. При лечении острой почечной недостаточности частота, длительность процедуры, диализная нагрузка, величина фильтрации и состав диализата подбирают индивидуально на момент осмотра, перед каждым сеансом лечения.

При таком диагнозе, как почечная недостаточность у детей, одного только приема медикаментов будет недостаточно. Помимо приема лекарств, нужно проводить такие мероприятия:

  • правильно питаться;
  • корректировать водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс;
  • очищать кровь;
  • восстанавливать артериальное давление;
  • предотвращать сердечную недостаточность.

https://www.youtube.com/watch?v=rYSWzjYmFko

Первым симптомом того, что лечение подобрано правильно, является возобновление выделения мочи в нормальном количестве.

Имеющиеся на вооружении методики делятся на консервативные и аппаратные. Первая реализуется следующими способами:

  1. Соблюдение высококалорийной малобелковой диеты.
  2. Прием препаратов для восстановления почечной структуры и функции.
  3. Коррекция имеющихся патологических симптомов.

В том случае, если эти методы оказались неэффективными, нужно прибегнуть к span аппаратной терапии. Она проводится следующими способами:

  1. Гемодиализ. Этот метод заключается в очищении крови специальным аппаратом (искусственная почка), проводить его рекомендуется несколько раз в неделю.
  2. Гемосорбция – удаление из крови токсичных метаболитов, которое осуществляется вне организма с помощью сорбирующих агентов.
  3. Плазмофильтрация – аналогичный метод, но пропускают не кровь, а плазму.

При любой из методик лечения нужно не забывать проводить антибактериальную терапию.

Показания к консультации другими специалистами

Учитывая полиэтиологичность острой почечной недостаточности и возможность её возникновения в любом клиническом отделении, при лечении острой почечной недостаточности совершенно необходимы совместные действия врачей различных специальностей.

Всем пациентам с подозрением на острую почечную недостаточность или установленным диагнозом «острая почечная недостаточность» показана консультация и динамическое наблюдение нефролога, а также специалистов по детоксикации и интенсивной терапии. В случае диагностирования ренальной острой почечной недостаточности, связанной с нарушением проходимости почечных сосудов, например, при их тромбозе, необходимо привлечение к лечению сосудистого хирурга.

Формулировка диагноза «острая почечная недостаточность»

Диагноз «острая почечная недостаточность» в краткой форме выражает сущность и полноту всего патологического процесса. В основном диагнозе следует отразить:

  • основное заболевание, вызвавшее острую почечную недостаточность;
  • ведущие синдромы;
  • осложнения в порядке их тяжести.

В каждом случае необходимо определять место острой почечной недостаточности в патологическом процессе — оказывается ли она проявлением основного заболевания или его осложнением. Это имеет не только формально-логическое, но и существенное значение, поскольку характеризует основной патологический процесс.

Диагноз «острая почечная недостаточность» включает определение:

  • основного заболевания, вызвавшего острую почечную недостаточность;
  • форму острой почечной недостаточности (преренальная, постренальная или ренальная);
  • стадию болезни (начальные проявления, олигурическая, диуретическая или выздоровления).

Профилактика

Профилактическими мерами для предотвращения возникновения почечной недостаточности является предупреждение болезней, на базе которых может развиться такое заболевание.

Немаловажным в профилактике заболевания является сбалансированное питание, соблюдение рациона и режима дня.Профилактикой возникновения столь серьезного заболевания является отсутствие необоснованного применения различных медикаментов, особенно антидепрессантов и антибиотиков.

Врачи не приветствуют в лечении почечной недостаточности применение народных средств, так как эффект от этого может быть не всегда положительным для здоровья.

Профилактикой заболевания является внимательное отношение родителей к здоровью своих детей и обращение в случае необходимости к врачам: педиатру, детскому урологу или нефрологу.

Питание при почечной недостаточности

Как уже указывалось, должна соблюдаться диета при заболевании почек, в частности при почечной недостаточности.Диета при таком заболевании должна быть высококалорийной.

При этом следует уменьшить объем в питании молочных продуктов. Если ребенок слишком мал, следует заменить молочное вскармливание детскими смесями, не содержащими молочный белок.

Питание должно быть высококалорийным, с использованием различных жиров. Оптимально применение в питании рыбьего жира.

  • Диета при почечной недостаточности основана на отсутствии соли в продуктах питания.
  • Количество жидкости не должно превышать суточный диурез.
  • Питание должно быть полноценным по своему питательному составу. Предпочтение отдается мясным, овощным и фруктовым блюдам. А сладости следует исключить.
  • Основой питания должны стать супы. А вот ягоды и фрукты, в зависимости от возраста больного ребенка, предпочтительно использовать в питании в сыром виде.

Симптоматика при хпн

Проконсультировавшись с врачом, следует составить правильное меню больного ребенка, основываясь на его индивидуальных особенностях.

Почечная недостаточность – заболевание серьезное, требующее своевременного обращения к врачу, соблюдения его рекомендаций в лечении и питании больного ребенка. Нельзя надеяться на самоизлечение и на чудо. От своевременности действий родителей при почечной недостаточности зависит дальнейшая судьба ребенка.