Заключение к статье «Анестезия при хронической почечной недостаточности»

В норме
кровоток в печени составляет примерно
1600 мл/мин, или 1 мл/г в 1 мин. Это
примерно соответствует 25 % вели­чины
сердечного выброса. При этом пе­чень
обладает двумя источниками крово­снабжения:
75 % крови поступает по сис­теме
воротной вены, а 25 % — из печеноч­ной
артерии. Это соотношение может су­щественно
колебаться в различных клини­ческих
ситуациях.

В v.
portae
кровь поступает из верхней мезентериальной
вены и из селезеночной вены.
Объем кровотока по воротной вене
составляет
1200 мл/мин, давление в ней колеблется
в пределах 5—10 мм рт. ст. Такой
большой объем крови, поступающей к
печени по v.
portae,
обеспечивает дос­тавку
веществ от органов пищеваритель­ного
канала, многие из которых в после­дующем
подвергаются в печени метаболиз­му.
Кроме этого, в крови v.
portae
также содержатся
гепатотрофические факторы, в
частности глюкагон и инсулин подже­лудочной
железы.

https://www.youtube.com/watch?v=cosamomglavnom

Воротная
вена в области ворот печени делится
на две ветви: правая следует к правой
доле печени, левая — к левой. Обычно
левая ветвь снабжает кровью квадратную
и хвостатую доли печени. Кровоток
в воротной вене, как правило, но­сит
ламинарный характер. Вследствие это­го
кровь из разных источников v.

portae
смешивается
мало. В левую ветвь ворот­ной
вены преимущественно поступает кровь
из селезенки. Здесь определяется
повышенное
количество непрямого били­рубина,
железа, продуктов разрушения би­лирубина.
В левую ветвь также поступа­ет
кровь от нижней половины толстой киш­ки,
содержащая много продуктов, образу­ющихся
при гниении и брожении в киш­ках. В
правую ветвь воротной вены в ос­новном
поступает кровь от тонкой кишки, где
происходит всасывание продуктов
пи­щеварения.

Печеночная
артерия формируется вет­вями
чревного сплетения. По ней поступает
около 400 мл крови в минуту. Дав­ление
в этой артерии эквивалентно си­стемному
артериальному давлению.

Анестезия при хронической почечной недостаточности

В связи
с тем что печень преимуще­ственно
получает кровь из v.
portae,
удо­влетворение
60 — 70 % потребности орга­на
в кислороде также происходит за счет
кровотока через
воротную вену, остальная часть — за
счет кровотока по печеночной артерии.

Отток
крови от печени осуществляется по
печеночным венам, давление в которых
составляет
примерно 5 мм рт. ст. и менее. В
большинстве случаев имеется три
пече­ночные
вены. Но их количество может быть
и больше. Vv.
hepaticae
впадают в нижнюю
полую вену ниже места ее про­никновения
через отверстие в сухожиль­ной
части диафрагмы.

По
внутрипеченочным разветвлениям воротной
вены и печеночной артерии кровь поступает
в микроциркуляторное русло кровеносной
системы печени — в синусои­ды,
а из них — в отводящие сосуды пече­ни.
При этом в местах впадения сосудов в
синусоиды, а также последних в пече­ночную
вену расположены гладкомышеч-ные
сфинктеры, которых в печени больше, чем
в каком-либо другом органе.

Те из них,
что расположены до синусоидов, регу­лируют
приток крови к последним; сфинк­теры,
расположенные в выводящих веноз­ных
сосудах печени, регулируют отток крови
из органа. Вследствие этого с уче­том
значительного общего объема синусо­идов
печень обладает мощным запасом циркуляции:
в ней может скапливаться до 1,5
л крови.

Кроме того, благодаря попе­ременному
действию различных сфинкте­ров
синусоиды содержат преимуществен­но
или артериальную, или венозную кровь.
Так,
во время пищеварения кровоток в печени
за счет портального кровообраще­ния
увеличивается и на высоте пищеваре­ния
может достигать 100 литров в час.

Анестезия при хронической почечной недостаточности

Давление
в воротной вене колеблется в пределах
5—10 мм рт. ст., в печеночной артерии
— соответствует системному — 100—120
мм рт. ст., в печеночной вене — 5
мм рт. ст. и менее. Несмотря на боль­шую
разницу давлений в воротной вене и
печеночной
артерии, давление на уровне внутрипеченочных
анастомозов этих со­судов невелико.

Как следствие, градиент давления
между капиллярной сетью пече­ни
и печеночными венами также очень мал.
Этим объясняется медленный крово­ток
через печень, что, в свою очередь,
обус­лавливает
возможность неодинакового снабжения
кислородом внутрипеченочных структур.
Кровь из синусоидов первона­чально
достигает периферических отделов
печеночной
дольки.

По мере кровотока к центру
дольки содержание кислорода в крови
уменьшается. При этом следует учи­тывать,
что основная масса крови посту­пает
к печени по воротной вене и имеет более
низкое по сравнению с артерией содержание
кислорода. Только при нор­мальном
кровоснабжении печени цент­ральные
отделы печеночной дольки снаб­жаются
кислородом в достаточной степе­ни.
При уменьшении кровотока они сра­зу
начинают страдать от гипоксии.

анатоми­ческие,
метаболические, токсические, ин­фекционные.
Анатомические отклонения характеризуются
следующим. Гипоксия вызывает
отек, дегенеративные и деструк­тивные
изменения в печеночной клетке, ко­торые
первоначально в силу особенно­стей
кровотока в печени максимально вы­ражены
в центре печеночной дольки.

Отек
гепатоцитов
ведет к еще большему замед­лению
кровотока по капиллярам и про-грессированию
гипоксии от центра к пе­риферии
печеночной дольки. Приведен­ные
механизмы объясняют возникновение
патоморфологического
симптома гипоксии печени
любого происхождения — цент­рального
печеночного некроза.

Чувствительность
к гипоксии разных со­судов
печени неодинакова. Наиболее чувст­вительны
отводящие сосуды органа. Вслед­ствие
этого гипоксия приводит к застою крови
в печени и внутренних органах, что еще
больше усугубляет гипоксию органа.

Гепатоцит
содержит множество фермен­тов.
Гипоксия прямо или опосредованно
изменяет
функцию большинства из них, обуславливая
метаболические отклонения в
организме. Прежде всего нарушается
уг­леводный
обмен. Это проявляется акти­вацией
гликогенолиза и гипергликемии. При
улучшении доставки кислорода гли­кемия
относительно быстро нормализует­ся.

Еще
одним примером влияния гипоксии на
метаболические процессы в печени
яв­ляется
угнетение секреции желчи вплоть до
полного прекращения ее образования.
Этим
можно объяснить обнаружение в крови
у таких больных повышенной кон­центрации
прямого и непрямого билиру­бина.
Кроме того, при гипоксии печени могут
развиваться различные нарушения обмена
жиров и белков.

Токсический
аспект воздействия гипо­ксии на печень
также обусловлен влияни­ем на ферментные
системы органа. В ре­зультате
нарушения действия ферментов могут
накапливаться промежуточные про­дукты
обмена веществ, удлиняться мета­болизм
лекарственных соединений, в том числе
и средств для наркоза.

Микробиологические
последствия влия­ния
гипоксии на печень обусловлены тем, что
у большинства людей в желчных про­токах
содержится анаэробная микрофло­ра.
Ее вирулентность подавляется опреде­ленной
концентрацией кислорода. Умень­шение
его количества при гипоксии мо­жет
способствовать проникновению в кро­воток
как самих бактерий, так и их токси­нов.

Основными
направлениями ликвидации гипоксии
печеночной клетки являются: устранение
причины недостатка кислоро­да,
улучшение кровотока в печени и окси-генации
притекающей крови. Поскольку в
норме во внутрипеченочном кровотоке
обычно
задействовано 20 — 25 % синусои-дов,
для ликвидации гипоксии гепатоцита

можно
применять лекарственные средства,
увеличивающие кровоток в печени:
эуфил-лин,
никотиновую кислоту. Повысить со­держание
кислорода в крови, притекаю­щей
к печени, можно с помощью методики
«интестинального
дыхания».

Гемоглобин
эритроцитов в системе во­ротной
вены насыщен кислородом пример­но
на 50 %, в печеночной артерии — на 95
— 96 %, в крови, оттекающей от пече­ни,
— на 18 %. Таким образом, степень потребления
кислорода печенью значи­тельна.
В силу максимальности насыще­ния
гемоглобина кислородом в артериаль­ной
крови печеночной артерии в норме
увеличение
системной оксигенации путем повышения
фракционной концентрации кислорода
во вдыхаемом воздухе не при­ведет
к существенному росту содержания
кислорода
в крови печеночной артерии, тогда
как степень насыщения гемоглоби­на
кислородом в крови портальной вены
останется
низкой.

Большая
часть крови поступает к пече­ни по
воротной вене уже после ее про­хождения
по системе капилляров органов брюшной
полости. В связи с этим концен­трация
вводимого парентерально препа­рата
в крови, поступающей в печень, мо­жет
быть существенно ниже той, которая
необходима
для достижения терапевтичес­кой
цели.

Как свидетельствуют результа­ты
некоторых исследований, концентрация
антибиотика
в системе воротной вены по сравнению
с исходной уменьшается в 3-6
раз. А для эрадикации возбудителя при
холангите
необходимо, чтобы концентра­ция
антибиотика превышала минимальную
ингибирующую
концентрацию инфекта в 3 — 8 раз.

Это не
всегда удается реализо­вать
при парентеральном введении анти­биотиков:
для большинства из них, даже при
использовании максимальных тера­певтических
доз препарата, не удается обеспечить
эффективную терапевтическую концентрацию
в очаге гнойно-воспалительного
процесса в печени. Этим объясняют­ся
преимущества перорального примене­ния
антибиотиков в таких случаях.

Анестезия при хронической почечной недостаточности

Нарушение
функции печени после нар­коза
чаще всего обусловлено непосред­ственным
воздействием на гепатоциты, а не на
кровоток в органе. А среди факторов
интраоперационного
воздействия при спек­тре
используемых в настоящее время пре­паратов
для наркоза наибольшее влияние на
кровоток оказывает искусственная
вен­тиляция
легких (ИВЛ) и само оператив­ное
вмешательство.

Так, операционная
аг­рессия
при операциях на верхнем отделе брюшной
полости в ряде случаев сопро­вождается
уменьшением кровотока в пече­ни
на 60 %. Если ИВЛ проводится в режиме
гипервентиляции,
то развивающаяся при этом
гипокапния также уменьшает крово­ток
в печени. Дополнительным фактором
снижения печеночного кровотока может
быть применение положительного давле­ния
в конце выдоха, поскольку при этом
увеличивается
давление в венах печени.

Натрий при хронической почечной недостаточности (ХПН)

В норме в течение суток почки фильтруют более 25.000 ммоль ионов натрия, при этом менее 1% экскретируется с мочой. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) может сопровождаться как задержкой натрия, так и его потерями; в некоторых случаях баланс Na не нарушается. На обмен натрия оказывают влияние такие факторы, как использование диуретиков и снижение функции сердца.

ПОДРОБНОСТИ:   Лечение урологических заболеваний

Однако, у большинства пациентов наблюдается умеренная задержка натрия и воды, в связи с чем изотоничность жидкости внеклеточного сектора сохраняется. В связи с тем, что при хронической почечной недостаточности (ХПН) также нарушается концентрационная функция почек, любые внешние потери жидкости (рвота, диарея, лихорадка) могут быстро приводить к развитию гиповолемии и гипотензии.

Калий при хронической почечной недостаточности (ХПН)

Адаптивные процессы ведут к повышению секреции калия в дистальном отделе нефрона (собирательные трубочки) и кишечнике. Несмотря на значительные вариации плазменной концентрации калия, которые зависят от таких факторов, как использование диуретиков и т.д., наблюдается общая тенденция к гиперкалиемии.

Наибольшую угрозу для жизни представляют острые нарушения. Острая гиперкалиемия может возникнуть в результате приема различных лекарственных препаратов, например, бета-блокаторов, калийсберегающих диуретиков (спиронолактон), ингибиторов АПФ или антагонистов ангиотензина, нестероидных противовоспалительных препаратов и нефротоксинов (аминогликозиды, циклоспорины).

Внеклеточный ацидоз вызывает обмен внутриклеточного калия на внеклеточные ионы H . Этот процесс направлен на поддержание электронейтральности сред. При развитии острого ацидоза концентрация калия в сыворотке увеличивается на 0,5 ммоль/л при снижении pH на 0,1. В связи с этим необходимо исключить гиперкапнию во время проведения анестезии и ИВЛ.

Ацидоз при хронической почечной недостаточности (ХПН)

Хронический метаболический ацидоз является характерной чертой заключительной стадии нефропатии (ЗСН). Его развитие связано с неспособностью секретировать протоны или буферы, такие как фосфаты, или регенерировать бикарбонат, ограничивающий клиренс ионов водорода. Более того, снижение утилизации глутамина влечет за собой уменьшение продукции и секреции в дистальных трубочках ионов аммония.

Задержка органических анионов вызывает прогрессивное увеличение анионного интервала и еще более усугубляет снижение концентрации бикарбоната. Хотя концентрация бикарбоната в плазме редко снижается ниже 12-15 ммоль/л, резерв компенсации острых расстройств, которые могут возникнуть при сепсисе или сахарном диабете, резко ограничен.

Кальций, фосфат, паратгормон и почечная остеодистрофия при хронической почечной недостаточности (ХПН)

При хронической почечной недостаточности (ХПН) отмечается снижение общей концентрации кальция в плазме крови. Происходит угнетение почечной продукции кальцитриола (1,25-(OH)2D3), что ведет к снижению абсорбции кальция в кишечнике. Экскреция фосфатов нарушается при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 20 мл/мин, что ведет к развитию гиперфосфатемии.

На фоне повышения концентрации фосфатов происходит отложение фосфата кальция в мягких тканях, коже и кровеносных сосудах, что еще более снижает концентрацию кальция. Гиперфосфатемия также подавляет активность 1-α-гидроксилазы — фермента, который отвечает за продукцию кальцитриола в почках. Как гипокальциемия, так и гиперфосфатемия являются мощными стимуляторами секреции паратгормона и приводят к гиперплазии паратиреоидных желез и вторичному гиперпаратиреоидизму.

Эти нарушения влекут за собой усиление активности остеокластов и остеобластов, активность которых ведет к развитию фиброзно-кистозного остеита. Пациенты обычно очень хорошо переносят гипокальциемию, пока продолжается пероральный прием кальцитриола и карбоната кальция (служит источником кальция и связывает фосфаты в кишечнике). Взаимосвязь обмена кальция, фосфата и паратгормона показана на рисунке «Взаимосвязь обмена кальция, фосфата и паратгормона».

Рисунок «Взаимосвязь обмена кальция, фосфата и паратгормона»

Необходима тщательная оценка состояния водно-электролитного баланса в предоперационном периоде. Дегидратация может усугублять поражение почек и, в случае предшествующего голодания, некоторым пациентам показано проведение инфузионной терапии. Пациентам с олигурической формой заключительной стадии нефропатии (ЗСН) обычно навязывается ограничение жидкости.

Объем инфузионной терапии в этом случае обычно бывает достаточным, если покрывает неощутимые потери и объем мочи больного. При расчете потребностей в жидкости необходимо рассчитывать ее допустимое суточное количество. Следует избегать растворов, содержащих калий. В предоперационном периоде могут быть необходимыми почасовой контроль диуреза и мониторинг ЦВД.

Для поддержания перфузии почек следует поддерживать АД в пределах нормальных для данного пациента давлений. Перед проведением очередного сеанса диализа у пациента может отмечаться гипергидратация и, напротив, если диализ был только что выполнен, может наблюдаться гиповолемия. После сеанса диализа необходимо выждать 4-6 часов, что необходимо для уравновешивания жидкостных секторов и устранения остаточной гепаринизации. Индукция анестезии может осложниться нестабильностью сосудистого тонуса.

♦    Гиперкалиемия (K {amp}gt; 6,0 ммоль/л);

♦    Перегрузка жидкостью и отек легких;

♦    Метаболический ацидоз;

♦    Уремическая интоксикация и кома.

Образованию
фосфатных камней (ча­ще
всего это соли магния или кальция)
способствуют
фосфатурия и сдвиг кис-

лотности
мочи в щелочную сторону (рН {amp}gt; {amp}gt;7,0).

Повышенное
выделение фосфатов мо­жет
быть следствием высокого уровня
паратиреоидного
гормона (ПТГ) в крови. ПТГ
способен подавлять канальцевую
ре-абсорбцию
фосфатов, оказывая фосфату-рический
эффект. Вторым мощным инги­битором
канальцевой реабсорбции фосфа­тов
является кальцитонин. Однако сама по
себе фосфатурия не может привести к
кристаллообразованию, если отсутствует
ключевой
фактор — щелочная моча.

Още­лачивание
мочи кроме алиментарных при­чин
вызывает наличие инфекции в полост­ной
системе почки. Микробы, выраба­тывающие
фермент уреазу, расщепляют аммоний
мочи и этим способствуют фор­мированию
щелочной среды, что, в свою очередь,
приводит к образованию кристал­лов
из фосфатных солей. Поэтому рецидивные
камни чаще всего бывают фосфат­ными,
поскольку моча таких больных, как
правило,
инфицирована.

6.2.1. Обмен белков

Печень
играет ключевую роль в белко­вом
обмене организма, функционируя как
аминостат: несмотря на суточные колеба­ния
в поступлении аминокислот и поли­пептидов
в печень из кишок, поглощение и
высвобождение в кровоток азотистых
соединений
периферическими тканями, уровень
белков и свободных аминокислот в крови
остается строго постоянным.

Анестезия при хронической почечной недостаточности

Вы­полнению
функции печени как аминоста-та
способствует, с одной стороны,
анатоми­ческое
расположение органа, с другой —
биохимическая
уникальность печени. Ана­томическая
составляющая обусловлена тем, что
печень связана с кишками (посредст­вом
воротной вены) и с желчевыводя-щими
путями. После потребления бел­ковой
пищи клетки печени принимают на себя
«первый удар» потока аминокислот и
других продуктов метаболизма, посту­пающих
из кишок по воротной вене.

Биохимическая
уникальность печени обусловлена
тем, что в ее клетке содер­жится
полный набор ферментов, участву­ющих
в обмене аминокислот, а также тем, что
синтез и распад белков в печени про­исходит
с большой скоростью. При этом скорость
обновления белков в печени выше,
чем в любом другом органе, кроме
поджелудочной
железы.

Главными
реакциями превращения ами­нокислот
в печени являются, во-первых,
взаимопревращение
аминокислот, распад углеродного
скелета аминокислот с выде

и
катализируется специфическим фермен­том
глутаматдегидрогеназой:лением
энергии и обеспечением глюконео-генеза
реакциями трансаминирования и
окислительного
дезаминирования; во-вто­рых,
обезвреживание аммиака и других конечных
продуктов катаболизма, в том числе
мочевины, мочевой кислоты, желч­ных
кислот.

Аминокислоты
поступают в обменный фонд
печени из трех источников: 1. Экзо­генные
— по воротной вене из кишок. 2.
Эндогенные — это продукты физиоло­гического
распада белков в органах и тка­нях
человека. 3. Аминокислоты, образую­щиеся
в процессе обмена веществ из угле­водов
и жирных кислот.

Эти
реакции могут протекать в любом
направлении
в зависимости от соотноше­ния
концентраций реагирующих компо­нентов
и потребности в них. Если кон­центрация
аминокислоты 2 снижена, а ами­нокислота
1 и кетокислота 2 представле­ны в
изобилии, то реакция переноса ами­ногрупп
при наличии фермента будет идти слева
направо, приводя к синтезу амино­кислоты
2.

Реакция может идти и в про­тивоположном
направлении, если амино­кислота
2 имеется в ткани печени в избыт­ке.
Ферменты этих реакций — аминотранс-феразы
— при повреждении клеток печени (а
также клеток других органов) посту­пают
в кровь, что обуславливает диагнос­тическое
значение их определения в кро­вотоке.

Принцип
реакции окислительного деза­минирования
иной. В ходе этой реакции аминогруппа
освобождается в виде амми­ака (NH3),
а углеродный скелет аминокис­лоты
окисляется до а-кетоглутарата. Эта
реакция
требует участия в окислении нико-тинамидного
кофермента (НАД или НАДФ)

Посредством
такой реакции разнообраз­ные
аминокислоты, попадающие в печень, могут
подвергаться катаболизму с образо­ванием
а-кетокислот, восстановленных
ни-котинамидных коферментов, NH3.
В даль­нейшем
кетокислоты могут включаться в цикл
трикарбоновых кислот (цикл обме­на
лимонной кислоты, или цикл Кребса), а
восстановленные никотинамидные
ко-ферменты
— служить источником энергии.

Образующийся
в процессе метаболиз­ма
азотистых соединений аммиак являет­ся
токсическим веществом. В печени
про­исходит
три процесса фиксации аммиака с
образованием органических азотистых
соединений:
1. Восстановительное амини-рование,
обеспечивающее синтез глутама-та
и других аминокислот при сохранении
азота
аммиака. 2.

Образование амидов, в частности
глутамина, способных выпол­нять
функции временного резервуара и
транспортной
формы аммиака. 3. Образо­вание
карбамоилфосфата, который необ­ходим
при биосинтезе таких соединений, как
пиримидиновые азотистые основания
нуклеиновых
кислот, или при синтезе мо­чевины
— выводимого из организма ко­нечного
продукта азотистого обмена.

Поражение
печени приводит к наруше­нию
обмена аминокислот, что имеет как
диагностическое, так и клинико-физиоло-гическое
значение. Поскольку процессы синтеза
поражаются одними из первых, то нарушение
связывания

Анестезия при хронической почечной недостаточности

аммиака
и увеличение
его

концентрации
в крови является одним
из ранних проявлений заболева­ний.
Биосинтез мочевины является более
«устойчивым»
биохимическим процессом. Так,
согласно данным экспериментальных
исследований,
для клинически значимого подавления
образования мочевины необ­ходимо
удалить по крайней мере 85 % тка­ни
печени.

Накопление
аммиака в крови оказывает токсическое
действие на органы, прежде всего
на клетки ЦНС, и является одним из
факторов возникновения энцефало­патии
у пациентов с печеночной недоста­точностью.
Токсический эффект аммиака обусловлен
прямым действием на мембра­ны
нейронов, а также опосредованным
на­рушением
функции нейронов в результа­те влияния
на глутаматергическую систе­му.

Это объясняется тем, что в головном
мозгу
цикл мочевины не функционирует, поэтому
удаление из него аммиака проис­ходит
различными путями. В астроцитах под
действием глутаматсинтетазы из
глу-тамата
и аммиака синтезируется глутамин. В
условиях избытка аммиака запасы
глу-тамата истощаются, а поскольку он
явля­ется
важным возбуждающим медиатором, то
следствием уменьшения его содержа­ния
будет снижение активности головно­го
мозга.

Нарушение
белкового обмена при не­достаточности
гепатоцита проявляется также
уменьшением соотношения в крови
различных
аминокислот, в частности на­рушается
баланс между аминокислотами с
разветвленной углеродной цепью (лей­цин,
изолейцин, валин) и ароматическими
аминокислотами
(тирозин, фенилаланин, триптофан).

Обе группы аминокислот про­ходят
через гематоэнцефалический барьер с
помощью одного и того же транспорте­ра.
Относительное увеличение концентра­ции
ароматических аминокислот ведет к их
преимущественному проникновению через
гематоэнцефалический барьер в головной
мозг. Такие аминокислоты в боль­шом
количестве являются предшественни­ками
«ложных медиаторов» (октопамина,
р-фенилэтаноламина).

Анестезия при хронической почечной недостаточности

Существует точка зрения,
что именно они способствуют раз­витию
печеночной комы (теория ложных медиаторов
Джеймса). Кроме того, аро­матическая
аминокислота триптофан яв­ляется
предшественником серотонина —
нейротрансмиттера, участвующего в
регу­ляции
уровня возбуждения коры головного
мозга.

ПОДРОБНОСТИ:   Хпн у кошек дома

(рис.
6.1), согласно которой
декарбоксилирование некоторых
аминокислот
в кишках приводит к обра­зованию
р-фенилэтиламина, тирамина и октопамина
— ложных нейротрансмитте-ров.
При патологии печени они могут заме­щать
истинные нейротрансмиттеры. Тео
рия ложных медиаторов лежит в основе
разработки
специальных аминокислотных препаратов
для парентерального питания больных
с печеночной недостаточностью, содержащих
большое количество амино­кислот
с разветвленной углеродной цепью.
Однако
при всей теоретической привле­кательности
клиническая эффективность этих
смесей окончательно не доказана.

Из
аминокислот в печени синтезируются
многочисленные
белки: альбумин, оц-анти-трипсин,
а-фетопротеин, а2-макроглобу­лин,
церулоплазмин, компоненты системы
комплемента
(С3, C6,
Cj),
трансферрин, фибриноген
и другие факторы свертыва­ния
крови, факторы антикоагулянтной
си­стемы,
С-реактивный протеин (табл. 6.1).

Некоторые
из них (фибриноген, гаптогло-бин,
агантитрипсин,
С3-компонент
систе­мы
комплемента, церулоплазмин) являют­ся
белками острой фазы. Их концентра­ция
увеличивается при синдроме систем­ного
воспалительного ответа у больных с
нарушением
белковосинтетической функ­ции
печени. Это следует учитывать при оценке
функции печени по данным био­химических
показателей.

Сопоставляя
изменение концентрации белков
острой фазы с другими признака­ми
воспалительного процесса, можно су­дить
о динамике синдрома системного
вос­палительного
ответа. Некоторые из бел-

ков,
синтезируемых в печени, имеют осо­бое
клинико-физиологическое и диагно­стическое
значение.

Альбумин
является основным белком плазмы
крови, синтезируемым в печени. Другие
плазменные белки — глобулины —
синтезируются
во всех органах, где есть клетки
системы мононуклеарных фагоци­тов
(печень, костный мозг, легкие).

На
долю альбумина приходится 15 % общего
синтеза белков печенью. Ежеднев­но
образуется около 120 — 300 мг/кг это­го
белка. Скорость синтеза альбумина
наи­более
высока у новорожденных, с возра­стом
она уменьшается.

Альбумин
распределяется во внутрисо-судистый
и интерстициальный водные сек­торы.
При этом внутрисосудистый пул альбумина
составляет около 40 %.

Гематологические нарушения при хронической почечной недостаточности (ХПН)

Для пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) типична нормохромная нормоцитарная анемия. Снижение почечной продукции эритропоэтина приводит к нарушению трансформации стволовых клеток костного мозга в эритроциты. Кроме этого, уремические токсины сокращают время жизни эритроцитов. Хроническая кровопотеря из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и диализные потери еще более усугубляют эту проблему.

Имеет место алиментарный дефицит железа и фолиевой кислоты. Революционным этапом решения этой проблемы стал синтез эритропоэтина, который был выполнен в 1989 г. Тем не менее, у многих пациентов, принимающих препарат, наблюдается компенсированная относительная анемия. Быстрое повышение уровня Hb выше 100 г/л часто усугубляет гипертензию и может привести к обострению сердечной недостаточности.

Поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) весьма распространены и включают анорексию и тошноту / рвоту, вносящие дополнительный вклад в нарушения питания. Мочевина оказывает раздражающее действие на слизистые оболочки. Любой участок желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) может стать источником кровотечения.

Отмечается замедление опорожнения желудка, повышение его остаточного объема и снижение pH. Язва желудка весьма распространена — многие пациенты принимают ингибиторы протонной помпы. Необходимость быстрой последовательной индукции должна быть рассмотрена на фоне риска трудной интубации у длительно болеющих пациентов, при отсутствии части зубов.

Введение суксаметония приводит к увеличению плазменной концентрации калия приблизительно на 0,5 ммоль/л. Надежное предупреждение гиперкалиемии при помощи прекураризации в этом случае невозможно. У пациентов с сахарным диабетом риск трудной интубации выше, при этом автономный парез желудка наблюдается даже при нормальной функции почек.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdev

У многих пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью (ХПН), наблюдаются нарушения функции центральных и периферических отделов нервной системы. Нарушения со стороны ЦНС варьируют в широких пределах, от легких отклонений личности до астериксиса, миоклонии, энцефалопатии и судорог. Периферическая нейропатия является нередкой находкой на поздних стадиях заболевания и на начальном этапе проявляется утратой дистальной чувствительности (по типу «носок и перчаток»), далее прогрессирующей до степени моторных нарушений.

Проведение диализа и трансплантация почки улучшает течение нейропатии. Наличие периферической нейропатии должно указывать анестезиологу на наличие скрытого поражения вегетативной нервной системы. Автономная нейропатия сопровождается замедлением опорожнения желудка, постуральной гипотензией и безболевыми формами ишемии миокарда.

С диализом связывают два варианта специфичных неврологических нарушений. Диализная деменция сопровождается диспраксией, миоклонией и развивается у пациентов, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ) в течение многих лет. Она может быть связана с токсическими свойствами алюминия, содержащегося в водопроводной воде.

Выше уже были отмечены изменения функции пара-щитовидных желез и снижение клиренса липидов. Нарушается толерантность к глюкозе, но потребность в экзогенном инсулине при хронической почечной недостаточности (ХПН) обычно невелика, что вероятно связано с замедлением метаболизма инсулина в почках. На фоне хронической почечной недостаточности (ХПН) наблюдаются нарушения терморегуляции, сопровождающиеся снижением уровня базального метаболизма и тенденцией к гипотермии. Эта особенность может иметь значение при оценке повышения температуры.

Коагулопатия при хронической почечной недостаточности (ХПН)

Пациенты с хронической почечной недостаточностью (ХПН) склонны к развитию патологической кровоточивости в послеоперационном периоде. Стандартный набор тестов обычно не показывает каких-либо отклонений (протромбиновое время / МНО, АЧТВ), число тромбоцитов также находится в пределах нормы. Однако, активность тромбоцитов обычно резко нарушена, что проявляется снижением их адгезивных и агрегационных свойств, что, вероятно, является следствием неадекватного высвобождения из сосудистого эндотелия комплекса фактора фон Виллебранда и фактора VIII, который в норме связывается и активирует тромбоциты.

Повышенное выделение тромбоцитами Р-тромбоглобулина и сосудистая продукция PGI2 также вносят свой вклад в нарушения свертывания. Нарушение адгезии тромбоцитов может быть также связано с избыточной продукцией оксида азота (NO). Было показано, что плазма, полученная от больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), является мощным индуктором эндотелиального высвобождения NO.

Время кровотечения может превышать верхнюю допустимую границу. Дисфункция тромбоцитов не может быть устранена при помощи трансфузии тромбоцитарной массы. В случае развития кровотечения во время операции диализ уменьшает тяжесть тромбоцитопатии. При необходимости быстрого улучшения свертывания может потребоваться трансфузия криопреципитата или препарата DDAVP (усиливает высвобождение фактора фон Виллебранда).

При введении в дозе 0,3 мкг/кг DDAVP сохраняет свою эффективность в течение 1-2 часов. После 6-8 часов применения к препарату развивается тахифилаксия. Внутривенные формы конъюгированных эстрогенов отличаются более медленным развитием эффекта, но действуют длительно (5-7 суток). При рассмотрении возможности региональных методов анестезии у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) необходимо помнить о риске кровотечения.

В критическом состоянии

Анестезия при хронической почечной недостаточности

Сокращение
желчного пузыря находит­ся
под холинергическим и гуморальным
контролем.
Раздражение блуждающего нерва
вызывает расслабление сфинктера Одди
и сокращение желчного пузыря. Гу­моральная
регуляция деятельности желч­ного
пузыря связана с холецистокинином,
выделяющимся
в ответ на поступление в двенадцатиперстную
кишку жира с пищей. Он
вызывает сокращение желчного пузы­ря,
усиливает секрецию жидкости и раз­ведение
желчи.

Отсутствие
поступления пищи в пище­варительный
канал у больных в крити­ческом
состоянии, а также получающих полное
парентеральное питание сопровож­дается
холестазом, а в отдельных случаях может
даже приводить к образованию желч­ных
камней.

Лекарственные
вещества, которые ока­зывают
влияние на вегетативную нервную систему,
могут воздействовать и на мотори­ку
желчного пузыря. Так, атропин умень­шает
его сократительную способность. К
препаратам, вызывающим спазм сфинк­тера
Одди, относятся наркотические анал-гетики.
Особенно это характерно для мор­фина
и меперидина. При этом влияние опиатов
на сфинктер Одди потенцирует­ся
галотаном и энфлураном. Точное зна­чение

повышения
давления в желчевыво-дящих путях неясно.
Имеющиеся данные позволяют
сделать вывод, что это клини­чески
малозначимо. Спазм желчевыводя-щих
путей, возникающий под влиянием
наркотических
аналгетиков, купируется полным
антагонистом опиатных рецепто­ров
налоксоном, частично эффективны
глюкагон,
нитроглицерин, атропин.

Эти данные
свидетельствуют, что механизм спазма
сфинктера Одди лишь отчасти обусловлен
влиянием препаратов на нерв­ную
систему. Предполагается также вклад
гистаминолибераторного
эффекта нарко­тических
аналгетиков. Этим может объяс­няться
то, что спазм сфинктера особенно
характерен
после применения морфина и меперидина,
гистаминолибераторные свой­ства
которых выражены больше, чем у других
опиоидов.

5.9.4. Цистиновые камни

Цистин
является продуктом метаболиз­ма
метионина. Последний считается наи­менее
растворимым из известных в приро­де
аминокислот. В основе образования этой
разновидности
камней лежит цистинурия, обусловленная
пониженной реабсорбцией как
профильтрованного, так и секретиро-ванного
цистина. При обычных значениях рН
мочи в одном ее литре растворено око­ло
300 мг цистина.

Изменение метаболизма лекарственных препаратов при хронической почечной недостаточности (ХПН)

При хронической почечной недостаточности (ХПН) происходят разнообразные нарушения фармакокинетики лекарственных препаратов. Обычно происходит снижение объема распределения, но иногда, на фоне задержки жидкости, он может повышаться. Гипоальбуминемия и ацидоз повышают вес свободной фракции препаратов, для которых характерно высокое связывание с белками плазмы.

Подобные нарушения могут потребовать изменения нагрузочной дозы препарата. Дозы бензодиазепинов и барбитуратов должны быть снижены на 30-50%. Хотя фармакодинамика пропофола при хронической почечной недостаточности (ХПН) не претерпевает изменений, а его метаболиты лишены седативных свойств, изменения объема распределения и исходного психического состояния больных вынуждает снижать индукционную дозу этого анестетика.

Анестезия при хронической почечной недостаточности

Элиминация высоко ионизированных, водорастворимых препаратов, таких как галламин или атропин, частично или полностью зависит от почечной экскреции и может быть значительно снижена. Однако, длительность действия после однократного введения нагрузочной дозы зависит скорее от перераспределения, чем от экскреции. Диализ может лишь частично компенсировать потерю экскреторной функции почек.

Большинство жирорастворимых анальгетиков метаболизируются в печени с образованием водорастворимых метаболитов, выводящихся путем почечной экскреции. Активность некоторых из этих метаболитов может значительно превышать активность исходного соединения. При метаболизме морфина образуется морфин-6-глюкуронид, который обладает более мощными анальгетическими свойствами и сильнее подавляет дыхание.

ПОДРОБНОСТИ:   Анализы при почечной недостаточности, что нужно сдавать

В связи со снижением почечного клиренса необходимо увеличить интервал между введениями препаратов. В результате метаболизма петидина образуется норпетидин, который может вызывать судороги. Хотя фентанил преимущественно метаболизируется в печени и, как полагают, не обладает активными метаболитами, его клиренс снижается при тяжелой уремии.

Дозы и скорость введения альфентанила не требуют изменений. Элиминация и активность летучих анестетиков не зависит от функции почек и скорости клубочковой фильтрации (СКФ). В результате печеночного метаболизма энфлюрана и севофлюрана теоретически могут образовываться нефротоксичные ионизированные соединения фтора.

Использование этих препаратов должно быть кратковременным. При гипоксии печени метаболизм галотана также ведет к образованию ионов фтора. Тем не менее, использование анестетика у больных с заболеваниями почек не сопровождается какими-либо специфичными осложнениями. По сравнению с прочими ингаляционными анестетиками галотан отличается выраженными кардиодепресивными свойствами и чаще вызывает аритмии.

В связи с этим, использование препарата у больных с ХПН и поражением сердца требует пристального наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы. Изофлюран, хотя и является более дорогостоящим препаратом, может быть агентом выбора, поскольку менее подвержен метаболизму с образованием ионов фтора.

Закись азота не оказывает значительного влияния на функцию почек. Такие препараты, как циклопропан, эфир и трихлорэтилен использовать не рекомендуется, так как они вызывают вазоконстрикцию сосудов почек. Среди миорелаксантов препаратами выбора, несомненно, являются атракуриум и цисатракуриум. Около 90% данных препаратов метаболизируется путем эфирного гидролиза и элиминации Гофмана.

Считается, что активность холинэстеразы плазмы не зависит от скорости клубочковой фильтрации (СКФ), в связи с чем могут также использоваться мивакуриум и суксаметониум (если нет гиперкалиемии). Приемлемой альтернативой можно считать использование векурониума и рокурониума в ограниченных дозах. Ацидоз удлиняет действие всех миорелаксантов, за исключением галламина.

Местные анестетики особенно ценны как препараты для купирования послеоперационных болей у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), но продолжительность их действия снижается на фоне ацидоза. Максимальные дозы местных анестетиков должны быть снижены на 25% в связи с уменьшением связывания с белками и снижением судорожного порога ЦНС.

У пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) следует избегать использования нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП). Они подавляют продукцию почечных простагландинов PGE2 и PGI2, которые отвечают за поддержание почечного кровотока при гиповолемии и на фоне действия вазоконстрикторов. Подавление их синтеза может привести к острой почечной недостаточности.

3.2.10. Острая почечная недостаточность

Острая
почечная недостаточность (ОПН) представляет
собой клинический синдром различной
этиологии, характеризующий­ся
значительным и быстрым снижением СКФ,
накоплением в крови азотистых шлаков
и неспособностью почек под­держивать
гомеостаз. СКФ может сни­жаться
с нормальных значений — 100 — 140
мл/мин до 1 —10 мл/мин. При этом наблюдается
олигурия (диурез менее 500
мл/сут) или анурия (диурез менее 100
мл/сут).

Резкое
снижение почечных функций приводит
к различным клиническим и био­химическим
последствиям, тяжесть кото­рых
зависит от продолжительности и сте­пени
ОПН.

В
зависимости от этиологического фак­тора
выделяют три основные формы ОПН: 1)
преренальную; 2) ренальную; 3) постренальную.
Первая из них обусловлена снижением
перфузии почек, вторая — по­вреждением
самой паренхимы почек, тре­тья
— обструкцией мочевыводящих пу­тей.

Преренальная
острая
почечная недостаточность

Выделяют
следующие причины прере-нальной
ОПН: гиповолемия (кровотече­ние,
ожоги, рвота, диарея), снижение сер­дечного
выброса (кардиогенный шок, ин­фаркт
миокарда, застойная сердечная
не­достаточность,
эмболия легочной артерии), системная
гипотензия (сепсис, печеноч­ная
недостаточность), повышение вну-трипочечного
сосудистого сопротивления (большие
дозы агонистов а -адренорецеп-торов)
и др.

Общим
для всех этих состояний явля­ется
снижение перфузии почек. При от­сутствии
изменений почечной паренхи­мы
почки реагируют на снижение пер­фузии
максимальным увеличением ре­абсорбции
натрия и воды, приводящим к уменьшению
объема мочи с низким со­держанием
натрия и высокой осмоляр-ностью.

Ренальная
острая почечная недостаточность

К
причинам ренальной ОПН относят­ся:
острый тубулярный некроз, кортикаль­ный
некроз, гломерулонефрит, острый
ин-терстициальный
нефрит, васкулит, токси­коз
беременных, экзогенные интоксикации и
др.

Следует
отметить, что нелеченная за­тянувшаяся
преренальная ОПН может трансформироваться
в ренальную, т. е. приводить
к острому тубулярному некро­зу.
Последний является наиболее частой
причиной ОПН и причинным фактором смерти
около 50 % больных, несмотря на прогресс
лекарственной и заместительной терапии.

Почечная
гипоперфузия относится к наиболее
часто диагностируемым пуско­вым
механизмам, приводящим к острому
тубулярному
некрозу. Гипоперфузия мо­жет
значительно снизить регионарную доставку
кислорода к клеткам почечного эпителия.
Последующие после ишемии и гипоксии
механизмы клеточного повреж­дения
включают истощение АТФ, приток натрия
и кальция в клетку, внутриклеточ­ный
ацидоз, повреждение клетки, связан­ное
с накоплением свободных радикалов, а
также повреждение цитоскелета.

Излишнее
поступление натрия в клетку из
внеклеточной жидкости деполяризует
клетку
и подавляет усиленный транспорт веществ,
в норме сопряженный с транс­портом
натрия (гидрогенкарбонатов, фос­фатов,
аминокислот и глюкозы). Деполя­ризация
также открывает потенциалзави-симые
кальциевые каналы, обеспечивая транспорт
кальция в клетку.

Внутрикле­точная
концентрация свободного кальция также
повышается вследствие его выхода из
митохондрий. Это является теоретичес­ким
обоснованием применения блокаторов
кальциевых
каналов для защиты мито-хондриального
дыхания. Нефротоксичес-кое
воздействие занимает второе место по
частоте
развития острого тубулярного не­кроза.

Из экзогенных
токсинов особый инте­рес представляют
антибиотики, посколь­ку спектр их
применения постоянно рас­ширяется.

нефротоксические
антибиотики;

рентгенконтрастные
препараты;

нефротоксические
противоопухолевые препараты;

тяжелые металлы
(свинец, ртуть);

Анестезия при хронической почечной недостаточности

органические
растворители (этиленгли-коль);

фосфорсодержащие
анестетики (мето-ксифлюран,
галотан);

гемолиз (гемоглобин);

рабдомиолиз
(миоглобин);

распад опухоли;

миелома.

Многие
цефалоспорины транспортиру­ются
в клетки почечного эпителия пере­носчиком
парааминогипурата, расположен­ным
в базолатеральной мембране клеток
проксимальных
канальцев. Именно здесь локализуется
поражение при остром ту­бу
лярном некрозе, вызванном цефалоспо-ринами.
Аминогликозиды также накапли­ваются
в этом сегменте нефрона.

Патогенетический
путь развития ОПН — как
ишемического, так и нефротоксичес-кого
происхождения — это повреждение клеток
почечных канальцев. Для острого
тубулярного некроза характерно наличие
зон
очагового некроза в клетках каналь­цев
и разрушение базальной мембраны. Очаги
повреждения рассеяны в почках диффузно.
Наиболее тяжелые повреждения
обычно обнаруживаются в прямой части
проксимального канальца.

Экспериментальными
исследованиями на
животных выявлено несколько меха­низмов,
снижающих клубочковую фильт­рацию
при остром тубулярном некрозе. К
ним относятся:

  1. внутриканальцевая
    обструкция;

  2. канальцевая
    обратная утечка;

  3. вазоконстрикция;

4) снижение
проницаемости клубочков.
Эти механизмы
не исключают друг дру­
га,
чаще всего имеет место их сочетание.

Клиническое
течение ренальной ОПН. В
клиническом течении острого тубулярного
некроза принято различать три основ­ные
стадии:

  1. начальную;

  2. олигоанурическую
    (стадия выражен­ных
    клинических проявлений);

  3. восстановления
    (полиурическая ста­дия).

Начальная
стадия может продолжать­ся
несколько часов или дней и неотличима
от
обратимой преренальной ОПН. В этой
стадии
острый тубулярный некроз потен­циально
предотвратим.

Во
второй стадии выраженных клини­ческих
проявлений резко снижается СКФ (обычно
ниже 5—10 мл/мин). Эта ста­дия
длится 1—2 недели, иногда до 6 не­дель.
В связи с очень низкой скоростью
клубочковой
фильтрации олигоануричес-кая
стадия характеризуется прогрессив­ным
накоплением в крови азотистых шла­ков
и калия, а также развитием метаболи­ческого
ацидоза.

Стадия
восстановления начинается с повышения
диуреза с последующим пе­реходом
в полиурию (диурез до 3 л/сут и
более), однако повышение СКФ и нор­мализация
других проявлений уремии обычно
наблюдаются через 24 — 48 ч пос­ле
возобновления диуреза. Канальцевые
функции
восстанавливаются медленнее, и нарушения
концентрационной способнос­ти почек
и способности к окислению мочи нередко
сохраняются месяцами.

Анестезия при хронической почечной недостаточности

Основные
нарушения гомеостаза в олигоанурической
стадии ОПН. Вследст­вие
снижения почечных функций изменя­ются
состав и объем жидкостей и электролитов
организма, а также экскреция ко­нечных
продуктов метаболизма. Это при­водит
к развитию целого ряда серьезных
нарушений
гомеостаза.

Гидроионные
нарушения. Неспособ­ность
почек экскретировать натрий и воду
приводит
к увеличению объема внеклеточ­ной
жидкости и перераспределению натрия
между
секторами. На фоне гипергидрата­ции
и снижения экскреции натрия наблю­дается
переход натрия во внутриклеточ­ный
сектор с развитием гипонатриемии.

Одновременно
происходит повышение концентрации
ионов калия в плазме крови (гиперкалиемия,
К
{amp}gt; 5 ммоль/л) вслед­ствие
снижения его экскреции почками,
транспортирования
из внутриклеточного во
внеклеточное пространство, высвобож­дения
при белковом катаболизме. Наблю­дается
также гипокальциемия и фосфате-мия.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpress

Основными
проявлениями гиперкалие-мии являются
нарушения сердечного рит­ма,
мышечная вялость, адинамия. При
про­грессирующем
увеличении уровня калия в
сыворотке крови (К
{amp}gt; 6,0 ммоль/л) на
ЭКГ обнаруживается увеличенный зу­бец
Т, расширение комплекса QRS,
удли­нение
интервала PR
и в дальнейшем по­явление
сглаженной двухфазной волны QRS
—Т. Кроме того, может наблюдаться
суправентрикулярная
тахикардия, фиб­рилляция
желудочков. Остановка сердца происходит
в диастоле.

Метаболический
ацидоз. При
ОПН выключаются
почечные механизмы под­держания КОС.
В олигоанурической ста­дии
происходит накопление сульфатов,
фосфатов
и органических кислот, наруша­ется
выведение Н ,
уменьшается количе­ство
буферных оснований. Метаболичес­кий
ацидоз может достигать значительной
степени
(рН {amp}lt; 7,18).

Азотемия
(уремическая интоксика­ция).
Интоксикация
организма в олигоанурической стадии
ОПН обусловлена резким
снижением или полной утратой
азотовыделительной функции почек, что
приводит
к накоплению продуктов азоти­стого
обмена (мочевины, креатинина, мо­чевой
кислоты, аммиака). Поскольку ни одно из
этих веществ в отдельности не может
быть настолько токсичным, чтобы повышением
его концентрации в крови можно
было бы объяснить картину уреми­ческой
интоксикации, принято считать уре­мию
результатом совокупности гумораль­ных
расстройств, возникающих при утра­те
гомеостатической функции почек.

Мочевина
крови в этой стадии ОПН не­редко
достигает очень высокой концентра­ции
(135 — 150 ммоль/л), особенно на фоне острых
воспалительных процессов, усилен­ного
протеинового катаболизма. Концен­трация
креатинина повышается до 0,8 — 1,4
ммоль/л. Скорость нарастания содер­жания
креатинина в крови в сутки колеб­лется
в пределах 0,044 — 0,088 ммоль/л, мочевины
— 4,99 —6,66 ммоль/л.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Стадия
восстановления диуреза. В этой
стадии
постепенно увеличивается диурез,
достигающий
через 3 — 5 дней 2 — 3 л/сут. Наблюдается
гипостенурия (относитель­ная
плотность мочи 1,005 — 1,012).