Анатомические особенности уретеровезикального соустья

Учитывая важность проблемы и особенность уретеровезикального соустья для оперативной коррекции и исхода лечения, считаем необходимым подробно рассмотреть анатомию этого участка мочевого пузыря.

В области переднего отдела дна мочевого пузыря находится три отверстия: два — устья мочеточников, мочеточниковые отверстия (ostia ureterum), и одно — внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. Отверстия расположены по углам треугольника пузыря (trigonum vesicae), наименее изменяющегося и наиболее фиксированного участка пузыря.

В пределах этого треугольника слизистая оболочка лишена подслизистой основы и плотно, без складок, сращена с мышечным слоем. Мочеточниковые отверстия (ostia ureterum) образуют правый и левый верхние углы треугольника. Оба отверстия соединены межмочеточниковой складкой (plica interureterica), которая образована пучками мышц от обоих мочеточников.

Мочеточник имеет только один мышечный слой, где волокна ориентированы во всех направлениях, при этом волокна имеют вид неправильной спирали; совокупность этих спиралей и образует мускулатуру мочеточника (Williams D.J., 1976; Beurton D., 1983).

При вхождении в мочевой пузырь мышечные волокна мочеточника ориентированы в продольном направлении. Длина интравезикального отдела мочеточника у новорожденных равна 4-5 мм, а к 12 годам составляет уже 13 мм (Пугачев А.Г. 1973 г.). Величина угла соединения юкставезикального и интрамурального отделов мочеточника с возрастом ребенка меняется.

Мышцы мочевого пузыря, находящиеся под интравезикальнои частью мочеточника, в значительной степени определяют косой ход мочеточника и поддерживают его (Hunter W.T., 1976г.). Мочеточниковые устья замыкаются густой сетью переплетающихся вокруг них мышечных волокон, служащих продолжением продольных мышечных волокон, интравезикальнои части мочеточника.

Морфологические исследования последних лет показали, что мышечные слои мочеточника состоят из причудливых сплетений гладкомышечных пучков различной длины, идущих в косом, продольном и поперечном направлениях вплоть до юкставезикального отдела [82]. Строение внутрипузырного сегмента имеет отличие, состоящее в том, что мышечные волокна перераспределяют ход, занимают преимущественно продольное направление соответственно просвета мочеточника (Джавад-Заде, стр. 12-22 НДМП, М. 1989г.), [33,68,142,214].

Значение цистоскопии при лечении ПМР у детей

Исследование слизистой оболочки мочевого-пузыря начинают с передней его стенки, затем осматривают левую, боковую, заднюю и правую боковую стенки, вращая уретроцистоскоп по ходу часовой стрелки. Наиболее тщательно следует осматривать мочевой пузырь в области треугольника Льето, так как именно здесь чаще всего локализуются патологические1 процессы.

Для облегчения ориентации внутреннюю поверхность мочевого пузыря условно разделяют на секторы соответственно часовому циферблату. Тогда нормально расположенные устья мочеточников будут соответствовать цифрам 7 (правое) и 5 (левое). При исследовании обращают внимание на локализацию, симметричность расположения, форму и количество устьев мочеточников, окраску слизистой оболочки мочевого пузыря, наличие ее патологических изменений (язвы, опухоли и др.), инородных тел и камней в мочевом пузыре.

Цистоскопическая картина нормального мочевого пузыря характеризуется желтовато — розовой окраской слизистой в местах приближения оптики к стенке пузыря. Более отдаленные от оптики отделы пузыря вследствие меньшей освещенности приобретают серовато-коричневый оттенок, особенно выраженный в наиболее затемненных участках пузыря.

При отыскании устьев мочеточников значительную помощь оказывает межмочеточниковая связка. Она нередко представляется в виде ясно различимой складки, то более светлой, то более красной, резко отличающейся по цвету от окружающей слизистой пузыря. Межмочеточниковая связка часто пронизана множеством мелких, переплетающихся между собой сосудов, придающих связке ярко-красную окраску.

Устья мочеточников, расположенные в обоих углах основания льетодиева треугольника, имеют разнообразную форму не только у разных лиц, но у одного человека на разных сторонах. Объединяющим моментом является тот факт, что устья расположены на некотором возвышении. Наиболее часто встречается устье в виде воронкообразного углубления с точечным отверстием в центре.

Современные технологии, применяемые для диагностики урологических заболеваний

За последние несколько десятков лет в результате внедрения наукоемких технологий во все отрасли медицины значительно изменились подходы в диагностике и лечении большинства заболеваний органов и систем человека. Урология, как клиническая дисциплина, представляет собой один из наиболее ярких примеров, когда благодаря внедрению новых технологий, в том числе эндоскопических, произошло не просто изменение тактики в лечении некоторых заболеваний, а переворот, повлекший за собой разработку принципиально новой лечебно-диагностической тактики в отношении подавляющего большинства урологических заболеваний. Прежде всего, это относится к заболеваниям нижних мочевыводящих путей у детей.

Большинство традиционных методов диагностики требует инвазии в мочевые пути, которая приводит к их инфицированию и травме у 8-34%. Количество ятрогенных осложнений колеблется от 2 до 13%. Среди них наиболее грозные: травма почек и мочевых путей, острый пиелонефрит и кровотечение. Кроме того, традиционные методы исследования мочевых путей недостаточно информативны, высок процент диагностических ошибок из-за разобщенности их во времени и в технике выполнения.

Использование обычных лучевых методов диагностики (УЗИ, экскреторная урография, цистография и т.д.) не всегда позволяет окончательно решить проблему выбора метода лечения.

В современных условиях диагностика заболеваний остается одним из приоритетных направлений в урологии. Арсенал новейших диагностических методов, основанных на цифровых технологиях, позволяет не только эффективно распознавать причины и характер патологического процесса, но и делает возможным определять лечебную тактику. Во многом этот выбор связан с точным прогнозированием результатов всех возможных способов лечения.

Со времен внедрения диагностического ультразвука в медицину прошло более шестидесяти лет. Первые труды по применению ультразвукового исследования в урологии появились в начале 1950-х годов. С этого времени опубликованы сотни работ, посвященные диагностической ценности ультразвука в урологии. Описана нормальная ультразвуковая анатомия мочеполовых органов и ультразвуковая семиотика урологических заболеваний, проанализированы ошибки. Помимо оценки морфологических изменений мочеполовых органов, ультразвук применяется и для оценки функционального состояния почек и мочевых путей.

Самым распространенным вариантом УЗИ — аппарата является обычное двухмерное УЗИ: метод основан на отражении ультразвуковой волны от тканей организма, улавливании прибором отраженного сигнала и получении на экране плоскостного изображения органов, через которые прошел ультразвук.

Но уже в 1996 году благодаря новым компьютерным технологиям появился сканер с возможностью трехмерной реконструкции в реальном времени, причем интенсивность ультразвуковой волны остается прежней, а вот в диагностическом плане дает гораздо больше возможностей диагностики благодаря трехмерному объемному изображению. Данные трехмерного УЗИ дают дополнительную информацию, очень важную для диагностики пороков развития плода — почек, конечностей, позвоночника.

Последнее слово УЗИ — технологий — это универсальный ультразвуковой сканер с цветным 3D изображением — Sono Асе 8000 LIVE. В числе его составляющих — энергетический доплер, импульсный доплер, тканевый доплер, статистический постоянный доплер, позволяющие на разных уровнях с максимальной точностью исследовать кровоток в сосудах матки, плаценты, плода.

Аппарат имеет 512 цифровых каналов формирования ультразвукового сигнала на основе операционной системы Microsoft Windows 2000. Использованные при его создании высокие технологии позволяют гарантировать 100% успех в ультразвуковых исследованиях любых органов, а также определение патологии при развитии беременности, так как трехмерное анатомическое сканирование дает оптимальные результаты в плане диагностики.

Разработаны методики малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем ультразвуковой визуализации и интраоперационных методов эхографии. По мере совершенствования аппаратуры появилась возможность исследования кровотока, потока мочи, основанная на эффекте Доплера, что значительно улучшило диагностику и лечение урологических заболеваний. Сегодня уже невозможно представить современную урологическую службу без ультразвуковой диагностики.

Но, не смотря на достигнутые успехи, по-прежнему трудно распознавать ряд заболеваний верхних мочевых путей и уретры, так как при отсутствии дилатации невозможно визуализировать чашечно-лоханочную систему и мочеточник. Только при нарушенном пассаже мочи по верхним мочевым путям или медикаментозной полиурии можно определить расширение чашечно-лоханочной системы и лишь частично увидеть мочеточник.

Микробиологические исследования

Экскреторная урография и цистография выполнялись с применением йодсодержащих контрастных веществ на рентгеновских аппаратах Tur D800-3 Dresden и Rum-20. Урография производилась на 5,15,17,30 минутах — после введения контраста. Микционную цистоуретрографию делали по стандартной методике: после опорожнения , мочевого11;

пузыря его катетеризировали и определяли наличие остаточной мочи. Затем мочевой пузырь заполняли подогретой до 37 градусов Цельсия смесью физиологического раствора и 60% раствора урографина до возникновения императивного позыва на мочеиспускание. После удаления катетера выполняли 2 снимка: в покое и на высоте мочеиспускания. Оценка степени ПМР осуществлялась по классификации, предложенной Heikkel и Parkuylainen в 1966г.

Эндоскопические методы Эндоскопические исследования всем детям выполнялись с использованием детских цистоуретроскопов фирм Olimpus А3726А 30 (Япония) и R. Wolf Panoview lumina SL -25 (Германия). Оценивали состояние слизистой оболочки, характер и локализацию воспалительного процесса, наличие трабекулярности слизистой, расположение устьев, их конфигурацию и смыкание. В катамнезе оценивали результаты проведенного лечения.

Уродинамические исследования детей с ПМР

Данные исследования выполнялись в отделениях ГУЗОО ОДКБ и МУЗ ГДКБ-3, совместно с врачом первой категории Алёшиным И.В. Комплексное урологическое обследование позволяет определить варианты нарушений основных функций мочевого пузыря и выявить скрытые дисфункции мочевого пузыря. Рис.2. Уродинамический комплекс Duet Logic фирмы Medtronic.

Уродинамические исследования проводились больным на аппаратах фирмы Dantec Minuet (Дания) и Duet Logic фирмы Medtronic (рис.2). Проводилась цистоманометрия — метод, устанавливающий соотношение показателей объем/давление. С помощью цистоманометрии определялся порог чувствительности, тонус, сократительная активность и пузырный рефлюкс, а также функциональное состояние детрузора, детрузорную аккомодационную способность, пороговую чувствительность,

Цистоманометрия, определение внутрипузырного давления, может производиться как по мере заполнения мочевого пузыря, так и во время мочеиспускания. Измерение внутрипузырного давления во время заполнения мочевого пузыря позволяет оценить его резервуарную функцию.

Нами использовалась ретроградная цистоманометрия, осуществляемая по следующей методике. Ребенок предварительно опорожнял мочевой пузырь. Затем через уретру вводили двухходовый катетер и определяли количество остаточной мочи. Один ход катетера соединяли с датчиком уродинамической системы, другой использовался для заполнения мочевого пузыря раствором фурацилина. Пузырь заполняется со скоростью от 5 до 10% от нормальной вместимости пузыря в минуту.

Дробно порциями вводят подогретую до температуры тела жидкость с постоянной объемной скоростью. По мере заполнения мочевого пузыря через тот же катетер определяют давление. Отмечают давление при появлении первого умеренно выраженного позыва на мочеиспускание. У здорового ребёнка первый позыв на мочеиспускание отмечается при заполнении мочевого пузыря до 30-45 мл и внутрипузырном давлении 7-10 см вод. ст.

, резко выраженный позыв при заполнении до 150-250 мл и внутрипузырном давлении 20-35 см вод. ст. Такой тип реагирования мочевого пузыря на заполнение называют норморефлекторным. При различных патологических состояниях эта реакция может изменяться. Если значительное повышение внутрипузырного давления и резко выраженный позыв на мочеиспускание появляются уже при небольшом заполнении (10-15 мл) мочевого пузыря, то такой пузырь называют гиперрефлекторным.

Наоборот, если при заполнении мочевого пузыря до 60-80 мл внутрипузырное давление повышается незначительно (до 10-15 см вод. ст.), а позыва на мочеиспускание при этом еще нет, то такой пузырь называют гипорефлекторным. Проводилась непрерывная запись на регистрирующее устройство в течение наполнения, без седативного эффекта у ребенка. При беспокойстве у ребенка, выполнялось несколько регистрации для исключения артефактов.

Цистоманометрия во время мочеиспускания позволяет судить о проходимости пузырно-уретрального сегмента, уретры и сократительной способности детрузора. В норме максимальное внутрипузырное давление во время мочеиспускания составляет у мальчиков 74 см водного столба, у девочек 64 см водного столба. Увеличение внутрипузырного давления во время мочеиспускания выше нормальных значений свидетельствует о наличии препятствия опорожнению мочевого пузыря.

Для оценки состояния сфинктерного аппарата нами использовалась непрерывная профилометрия уретры. Профилометрия — это определение профиля уретрального давления, характеризующего функциональный диаметр уретры, ее тональность, уретральный градиент, тонус наружного и внутреннего сфинктера путем давления на определенных участках пузырно-уретрального сегмента Введенный в мочевой пузырь катетер №6-8 Ch соединяли с датчиком давления и инфузионным насосом.