Причины хронической почечной недостаточности

Причины хронической почечной недостаточности кроются в различных заболеваниях. Практически любая затяжная болезнь почек способа спустя некоторое время приводить к неспособности органов нормально функционировать или полному отказу. Иными словами можно сказать, что хроническая почечная недостаточность – это лишь вопрос времени, при условии того, что у человека имеется болезнь почек и он не получает адекватного лечения. Тем не менее, не только заболевания самих почек способны приводить к невозможности этих органов нормально работать.

Поэтому полный список причин, провоцирующий этот патологический процесс, выглядит следующим образом:

  • На первом месте находятся различные почечные заболевания: гломерулонефрит, пиелонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит хронического течения. Опасен туберкулез почек, гидронефроз, поликистоз, новообразования почки, нефролитиаз;

  • Болезни мочевыводящих путей, среди которых стриктуры уретры, камни в почках и мочевом пузыре;

  • Заболевания сердечнососудистой системы, например, ангиосклероз почечных сосудов. Гипертоническая болезнь, хотя и редко, но все же приводит к развитию почечной недостаточности;

  • Сахарный диабет.

  • Системные патологии – геморрагический васкулит, амилоидоз почек.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Патогенез заболевания основывается на прогрессирующей гибели нефронов. Сначала процесс работы органов становится менее продуктивным, после чего начинают нарастать более выраженные нарушения функции почек. Паренхима постепенно замещается соединительной тканью с ее последующей атрофией и сморщиванием органа.

Этиология и патогенез

Хроническая почечная недостаточность может развиваться при многочисленных заболеваниях, которые по аналогии с ОПН условно разделяют на три группы: преренальные, ренальные и постренальные. Возникновение ХПН может быть обусловлено поражением клубочков, интерстиции или сосудов, но у почек имеется высокая функциональная адаптация.

Так, потеря 75% почечной ткани приводит к уменьшению клубочковой фильтрации всего лишь до 50% от нормы. При прогрессировании поражения почек происходит снижение их функции, но гомеостаз может поддерживаться на нормальном уровне за счет активации гормональных систем и изменения гломерулотубулярного баланса (стадия компенсации).

В стадию декомпенсации выявляют азотемию, проявляющуюся в увеличении содержания в плазме уровней мочевины и креатинина. Уремия сопровождается нарастанием азотемии, нарушениями вводно-солевого равновесия и возникновением клинических симптомов.

Основные причины хронической почечной недостаточности

Группы факторов

Заболевания

Преренальные Стеноз, аневризма и эмболия почечной артерии
Тромбоз нижней полой вены
Ренальные Хронический гломерулонефрит
Хронический тубуло-интерстициальный нефрит
Хронический пиелонефрит
Поликистоз почек
Сахарный диабет, артериальная гипертония, амилоидоз, ишемическая нефропатия, СКВ, системные васкулиты, миеломная болезнь
Постренальные Длительная обструкция мочевыводящих путей

Симптомы хронической почечной недостаточности

Симптомы хронической почечной недостаточности следующие:

  1. Внешний вид пациентов. Практически никаких характерных внешних признаков заметно не будет до того момента, пока не наступит выраженного снижения клубочковой фильтрации органов. Затем можно будет визуализировать следующие нарушения:

    • Бледность кожных покровов обусловлена анемией, которая постепенно нарастает. Нарушения водно-электролитного баланса приводят к повышенной сухости кожи. По этой же причине кожа теряет упругость, возможно приобретение желтушного окраса;

    • Часто начинают возникать подкожные гематомы. Синяки появляется без предшествующей травмы или ушиба;

    • На коже больных имеются расчесы, которые обусловлены сильным мучительным зудом;

    • Лицо становится очень отечным. Отеки распространяются на конечности, на живот;

    • Тонус мышц уменьшается, они становятся дряблыми, что сказывается на их функциональности. Это негативным образом отражается на трудоспособности человека. Мышечные подергивания и судороги на фоне ясного сознания объясняются падением уровня кальция в крови;

    • Кожные покровы остаются сухими даже в то время, когда больной испытывает сильное волнение или стресс.

  2. Нарушения со стороны нервной системы. Больные становятся апатичными, плохо спят по ночам, в дневные часы чувствуют себя усталыми и разбитыми. Страдают когнитивные функции, в первую очередь – память и внимание. Способность к обучению и восприятию информации ухудшается. Часто больные жалуются на холод в конечностях, на чувство покалывания, на «мурашки». Это связано с расстройством периферической нервной системы. По мере прогрессирования патологического процесса наблюдаются двигательные расстройства в верхних и нижних конечностях.

  3. Мочевыделительная система. Объем мочи на начальных этапах развития заболевания увеличивается, причем больной чаще ходит в туалет в ночное время. По мере развития недостаточности объемы выделяемой мочи становятся все меньше, продолжают увеличиваться отеки, возможна полная анурия.

  4. Нарушения водно-солевого баланса. Щитовидная железа начинает продуцировать паратгормон в больших объемах. В итоге растет уровень фосфора и падает уровень кальция. Это становится причиной частых спонтанных переломов на фоне размягчения костной ткани.

    • Присутствует постоянная жажда, во рту больного сухо;

    • При резком подъеме с места происходит потемнение в глазах, слабость мышц. Это объясняется вымыванием натрия из организма;

    • На фоне избыточного содержания калия в крови нарастают мышечные параличи;

    • Возможны нарушения функции дыхания;

    • Водно-солевой баланс имеет важнейшее значение для функционирования организма в целом. Сбои могут привести к серьезным проблемам в работе сердца, вплоть до его остановки.

  5. Азотистый дисбаланс. Если скорость клубочковой фильтрации падает меньше 40 мл в минуту, у пациента нарастают признаки энтероколита. На фоне увеличения уровня мочевины и мочевой кислоты в крови, а также при увеличении креатинина изо рта больного будет исходить аммиачный запах, начнут развиваться суставные поражения.

  6. Проявления со стороны сердечнососудистой системы. Страдает функция кроветворения, что выражается в анемии, вялости, повышенной утомляемости и слабости.

    • Развивается перикардит и миокардит;

    • Артериальное давление повышается;

    • Возникают боли в сердце тупого и ноющего характера, нарастает одышка, сердечный ритм нарушается;

    • Острая сердечная недостаточность является осложнением почечной недостаточности и способна спровоцировать гибель больного.

ПОДРОБНОСТИ:   Как вылечить хронический цистит навсегда у женщин

Хроническая почечная недостаточность

На поздней стадии развития почечной недостаточности развивается «уремическое легкое». Нарастает интерстициальный отек, присоединяется бактериальная инфекция, что связано с падением иммунитета.

Что касается пищеварительной системы, то ее работа нарушается. Аппетит пропадает, может возникать тошнота и рвота. Нередко воспалением реагируют слюнные железы и слизистая оболочка ротовой полости. Иногда больные достигают стадии анорексии из-за отвращения к пище. Уремия становится причиной язвы желудка и кишечника, которые способны осложняться кровотечениями. Острый гепатит также часто сопровождает уремию.

В стадию компенсации у большинства больных нет никаких симптомов. Нарушение функции почек может быть установлено только при исследовании скорости клубочковой фильтрации, которая в эту стадию составляет 20–40 мл/мин.

В стадию декомпенсации могут быть неопределенные симптомы: слабость, утомляемость, сонливость. Но у большинства больных наблюдаются никтурия, обусловленная нарушением способности почек концентрировать мочу в ночное время, полиурия и артериальная гипертония. СКФ снижается до 5–10 мл/мин. В крови повышается содержание мочевины и креатинина, снижается количество эритроцитов, развивается умеренный ацидоз с содержанием СО2 в плазме от 15 до 20 ммоль/л.

Уремия имеет характерные клинические и лабораторные проявления. У больных развиваются мышечная слабость и апатия, снижается ясность мышления, появляются нервно-мышечные симптомы (периферические невропатии, нарушения чувствительности, мышечные спазмы). Почти у всех больных имеются жалобы со стороны органов пищеварения (анорексия, тошнота, рвота, стоматит, неприятный вкус во рту). Язык сухой, коричневый, изо рта ощущается запах мочи или аммиака. При уремии часто развиваются желудочнокишечные язвы и кровотечения.

Для ХПН характерны артериальная гипертензия и в терминальной стадии – фибринозный перикардит. Гипертензия и задержка почками натрия и воды приводят к сердечной недостаточности и/или ортостатическим отекам. У больных с терминальной стадией ХПН нередко выявляют сухой или экссудативный плеврит. Экссудат имеет геморрагический характер и содержит небольшое количество мононуклеарных фагоцитов.

Нарушения обмена кальция, фосфора и витамина Д в сочетании с развивающимся гиперпаратиреоидизмом приводит к почечной остеодистрофии и остеомаляции. Понижение костного метаболизма возникает, кроме того, вследствие задержки алюминия в организме при приеме связывающих фосфат средств, в состав которых входит алюминий, и при лечении гемодиализом.

Уровень паратиреоидного гормона сыворотки значительно повышен. Рентгенологическое исследование выявляет поднадкостничную резорбцию костной ткани, неравномерный остеосклероз и ложные переломы костей.

У многих больных кожа имеет желто-коричневую окраску, на коже наблюдается кристаллизация мочевины из пота («припудривание» кожи). Больных с уремией беспокоит мучительный зуд.

В крови больных выявляют нормохромную анемию, лимфопению и тромбоцитопению, значительное повышение креатинина, мочевины, мочевой кислоты, аммиака. Изменения электролитного баланса проявляются повышением в сыворотке концентрации фосфатов, щелочной фосфатазы и паратиреоидного гормона, гиперкалиемией, гипонатриемией и гипермагниемией. Осмомолярность мочи составляет 300–320 мОсм/кг. В моче выявляют восковидные цилиндры. СКФ становится меньше 5 мл/мин.

Стадии хронической почечной недостаточности

Стадии хронической почечной недостаточности характеризуется неуклонным разрушением почечных клубочков с их замещением рубцовой тканью. При этом в оставшихся неповрежденных клубочках происходят компенсаторные изменения.

Поэтому патологический процесс развивается постепенно, проходя через несколько стадий:

  1. Начальная или латентная стадия. Уровень фильтрации клубочками составляет около 60-70 мл за минуту. Это считается вариантом нормы, но повреждения почек уже имеются, также возникает дисбаланс между ночным и дневным диурезом. Жалоб больные, как правило, в это время не предъявляют, хотя возможно некоторое снижение работоспособности.

  2. Компенсированная стадия. Работоспособность становится хуже, утомляемость нарастает, во рту возникает ощущение сухости. При этом скорость фильтрации варьируется в пределах от 30 до 60 мл/мин. Стоит отметить, что для пожилых людей такая скорость является вариантом нормы, если нет иных структурных повреждений почек. Преобладает ночной диурез, осмолярность мочи падает, креатинин и мочевина в крови находятся еще на уровне нормы, но работающих нефронов становится все меньше.

  3. Интермиттирующая стадия характеризуется нарастанием симптоматики, так как скорость фильтрации не превышает 15-30 мл в минуту, а иногда может падать и до 30 мл/мин. В зависимости от этого будет наблюдаться та или иная степень яркости клинической картины. Тем не менее, всегда происходит увеличение объемов выделяемой мочи, ухудшается аппетит, появляется чрезмерная сухость кожных покровов. В 50% случаев наблюдается подъем артериального давления. Суточный диурез падает, содержание креатинина и мочевины в крови увеличиваются.

  4. Терминальная стадия характеризуется падением скорости фильтрации до 15 мл/мин и меньше. Возможно развитие анурии. Кожа приобретает желто-серый оттенок, становится дряблой. Больные впадают в апатию, сонливы, малоподвижны. Признаки отравления нарастают по причине увеличения в крови уровня азотистых токсинов. Водно-электролитный баланс нарушается, органы и системы работают с перебоями. Прежде всего, это касается сердца и нервной системы. Если диализ на этой стадии не проводят, то больной погибает.

Какое лечение можно организовать в домашних условиях?

Консервативное лечение ХПН направлено на предупреждение и коррекцию метаболических расстройств и сохранение остаточной функции почек.

Коррекция метаболических нарушений и замедление прогрессирования ХПН могут быть достигнуты с помощью диеты. При появлении анорексии – раннего симптома уремии – необходимо ограничение белка в рационе. Если СКФ ниже 30 мл/мин, необходимо уменьшить суточное потребление белка до 0,6–0,7 г/кг и увеличить количество калорий до 35–50 ккал/кг/сут.

ПОДРОБНОСТИ:   Самые лучшие лечебно-оздоровительные курорты в Европе

Уменьшение катаболизма эндогенных белков достигается приемом большого количества углеводов и жиров, удовлетворяющих энергетические потребности и предупреждающих избыточное образование кетоновых тел. К этой порции белков добавляют белок в количестве, эквивалентном ежедневным потерям его с мочой. Следует внимательно наблюдать за больным, чтобы предупредить недоедание.

Потребление воды и натрия должно быть строго индивидуальным. Количество выпиваемой и вводимой воды при нормоволемии должно равняться суточному выделению мочи плюс 500 мл (дополнительный объем, необходимый для восполнения скрытых потерь воды). Потребление соли должно быть около 8 г/сут, содержание натрия в сыворотке – на уровне 135–145 ммоль/л.

Потребление воды ограничивают при гипонатриемии или при выраженном увеличении массы тела за счет отеков. При ХПН, сочетающейся с сердечной недостаточностью или артериальной гипертонией, рефрактерной к лечению, необходимо значительно ограничить потребление воды и поваренной соли до 4 г/сут. Потребление калия обычно не требует регулирования. При СКФ менее 20 мл/мин количество калия в суточном рационе не должно превышать 40 мэкв.

ХПН сопровождается уменьшением выведения фосфора, что приводит к повышению его уровня в сыворотке и снижению кальция. Гипокальциемия увеличивает содержание паратиреоидного гормона в крови и способствует развитию вторичного гиперпаратиреоза и почечной остеодистрофии. Кроме того, увеличенное содержание фосфора вызывает прогрессирование ХПН. При снижении СКФ менее 50 мл/мин содержание фосфора в суточном рационе не должно превышать 800–1000 мг.

При отсутствии эффекта применяют внутрь препараты, связывающие фосфат. Используют гидроокись алюминия по 15–30 мл во время еды. Но всасывание и откладывание в тканях алюминия сопровождается развитием токсических явлений (остеодистрофии, энцефалопатии, микроцитарной анемии). Для снижения всасывания пищевого фосфата и для улучшения кальциевого равновесия рекомендуется прием карбоната кальция по 1–2 г во время еды. Нельзя принимать карбонат кальция, если содержание фосфора в сыворотке ниже 7 мг%.

Лечение небольшого ацидоза не проводят. Но если содержание СО2 в плазме меньше 16 мэкв/л, назначают бикарбонат натрия по 300–600 мг внутрь 3 раза в сутки. Дозу постепенно увеличивают, пока СО2 не повысится до 20 ммоль/л. Если возникают явления перегрузки натрием, уменьшают его потребление или назначают диуретики.

Артериальная гипертония отрицательно влияет на функцию сердца и ускоряет прогрессирование почечной недостаточности. Больные нуждаются в ограничении натрия и диуретической терапии (фуросемид, 80–240 мг два раза в день). Если АД не снижается и отеки не уменьшаются, к высоким дозам фуросемида можно добавить гидрохлортиазид, 50 мг два раза в день. При отсутствии эффекта лечение дополняют традиционными антигипертензивными средствами.

Анемия при ХПН обусловливает многие симптомы. Больным для лечения анемии вводят рекомбинантный человеческий эритропоэтин. Используют обычно эпоэтин альфа, 50 ЕД/кг п/к или в/в 2–3 раза в неделю с увеличением до 75 ЕД/кг через 1 мес; при необходимости (резистентность) дозу увеличивают на 25 ЕД/кг каждый месяц, но не более 200 ЕД/кг. Гематокрит удерживается между 30 и 35%. Терапия может осложняться развитием артериальной гипертонии, требующей активного лечения.

Если все возможности консервативного лечения исчерпаны, и ХПН прогрессирует, необходимо рассмотреть вопрос о диализе или о трансплантации почки.

В условиях стационара лечат больных во время обострения хронического процесса, а также на последних стадиях болезни. Во всех остальных случаях человек может получать лечение дома, регулярно посещая врача для контроля терапии.

Для снятия нагрузки с работающих неповрежденных нефронов выполняются следующие мероприятия:

  • Отказаться от препаратов, имеющих токсическое воздействие на почки;

  • Снизить физические нагрузки, но это не означает полный отказ от них;

  • Источники инфекции должны быть своевременно устранены и пролечены;

  • Необходимо использовать препараты, позволяющие выводить токсины из кишечника;

  • Важно придерживаться диетической схемы питания. Отказаться от соли и контролировать суточное потребление белка.

Нельзя потреблять более 60 г белка в сутки, а в условиях превышения уровня азотистых соединений в организме этот показатель снижают до 20 г. Однако, аминокислоты должны поступать в организм в нормальном, сбалансированном количестве. Если имеется повышенное артериальное давление, не удается избавиться от отеков, то не следует потреблять более 4 г соли в сутки.

Чем больше человек потеет, тем быстрее из организма выводятся азотистые токсины. Поэтому не стоит отказываться от физиопроцедур, если для их проведения нет иных противопоказаний. Это инфракрасная сауна, лечебные ванны, лечение в санаториях.

Гемодиализ также можно проводить дома. Для этого созданы специализированные приборы, позволяющие сделать эту процедуру проще и безопаснее. Однако подобная практика не распространена, поэтому больные вынуждены регулярно посещать медицинские учреждения. Кроме того, дома можно выполнять процедуру перитонеального диализа, который позволяет вывести из организма уремические продукты распада.

Осложнения хронической почечной недостаточности

Осложнения хронической почечной недостаточности следующие:

  • Анемия на фоне угнетения системы кроветворения. Нарушение коагуляционных свойств крови, развитие тромбоцитопении;

  • Гипертоническая болезнь, миокардит, перикардит, уремическая пневмония;

  • Застойная сердечная недостаточность;

  • Спутанность сознания, бред, галлюцинации, периферическая полиневропатия;

  • Стоматит, энтероколит, атрофический гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки с возможным кровотечением;

  • Остеопороз, остеомаляция, деформации скелета, переломы костей, артриты;

  • Лимфоцитопения, нарушения функционирования иммунной защиты и развитие гнойно-септических состояний.

Прогноз

Прогноз зависит от основного заболевания и развившихся осложнений, которые могут вызвать острое снижение почечной функции. Прогрессирование основного заболевания почек обычно не поддается лечению, но диетическое питание, дозированное потребление воды и солей, коррекция ацидоза, метаболизма фосфата, кальция, паратгормона и витамина Д могут замедлить развитие декомпенсации.

Диагностика хронической почечной недостаточности

https://www.youtube.com/watch?v=cosamomglavnom

ПОДРОБНОСТИ:   Что означает хроническая почечная недостаточность

Диагностика хронической почечной недостаточности находится в компетенции врача-нефролога и базируется на выполнении лабораторных исследований.

Среди них:

  • Биохимический анализ мочи;

  • Биохимический анализ крови;

  • Проба Реберга;

  • Проба Зимницкого.

Кроме того, показано проведение УЗИ почек, УЗДГ сосудов почек. Что касается рентгенконтрастной урографии, то ее следует делать очень осторожно, так как большинство веществ, используемых для этой цели, обладают токсическим влиянием на почки.

Как лечить почечную недостаточность?

Лечение хронической почечной недостаточности напрямую зависит от того, на какой стадии находится патологический процесс, и имеются ли у больного иные заболевания.

Установлено, что начальная, скрытая стадия патологии может длительное время ничем себя не выдавать. Поэтому терапия в большинстве случаев отсутствует.

Когда болезнь обнаруживается на компенсированной стадии, то лечение требуется очень серьезное. Прибегают к оперативному вмешательству для того, чтобы нормализовать выход мочи из органов. Это необходимо для того, чтобы вернуть болезнь в начальную стадию. Если на этом этапе лечение отсутствует, то компенсаторные механизмы почек вскоре иссякнут, и болезнь перейдет в следующую стадию.

Хирургические вмешательства на интермиттирующей стадии не проводят, так как они сопряжены с высокими рисками. На этом этапе проводится паллиативное лечение и дезинтоксикационная терапия. Операцию можно будет выполнить лишь тогда, когда функция почек будет восстановлена.

Если заболевание долго прогрессировало и находится на последней стадии, то борьба будет идти уже за жизнь человека. В этом случае лечение должно быть очень осторожным, спланированным и целенаправленным. Только так удастся добиться успеха.

Чтобы предотвратить нарушения в работе нефронов, показано проведение следующего лечения:

  • Снять функциональную нагрузку с нефронов, которые еще не утратили своей работоспособности;

  • Активизировать иммунную защиту, которая позволит избавить организм от азотистых токсинов;

  • Откорректировать витаминный, минеральный и электролитный баланс в организме;

  • Заняться очищением крови с помощью гемодиализа и перитонеального диализа;

  • Подобрать заместительную терапию, возможна трансплантация органа.

Физиотерапевтические мероприятия показаны для ускорения вывода азотистых токсинов. Это может быть посещение инфракрасной сауны, принятие лечебных ванн, санаторно-курортное лечение. Корректировать патологический процесс помогают препараты-энтеросорбенты, например, Полифепан. Леспенефрил назначают для нормализации белкового обмена.

Избавиться от избытка калия в организме помогают очищающие клизмы, назначение слабительных препаратов. Это позволяет уменьшить концентрацию микроэлемента в кишечнике и ускорить его выведение.

До 4 раз в год больных помещают в стационар с целью выполнения инфузионной терапии. Проводится курсовое введение глюкозы, Реополиглюкина, мочегонных препаратов, анаболических стероидов, натрия гидрокарбоната, витамина В и аскорбиновой кислоты.

Гемодиализ, хотя и является процедурой сложной, но без него многим больным не обойтись.

Механизм его проведения следующий:

  • Артериальная кровь поступает в аппарат для диализа, где взаимодействует с мембраной, обладающей неполной проницаемостью. С другой стороны мембраны находится раствор для диализа;

  • Азотистые токсины из крови больного постепенно переходят в этот раствор, и кровь очищается;

  • Уходят не только токсины, но и лишняя вода, что приводит водно-солевой баланс организма в норму;

  • Очищенная кровь возвращается ее хозяину.

Продолжительность проведения процедуры составляет от 4 до 5 часов, кратность – один раз в два дня.

Что касается перитонеального диализа, то его проводят больным, которые имеют тяжелые сопутствующие патологии и не переносят гепарин. Специальный стерильный раствор вводят в брюшную полость по катетеру, он насыщается продуктами распада, после чего его по этому же катетеру выводят его обратно. Этот метод может быть применен даже в домашних условиях.

Операция по пересадке почки является самым радикальным методом лечения. Ее проводят в специализированных нефрологических медицинских центрах. Практически все больные с хронической почечной недостаточностью нуждаются в трансплантации. Но проблема заключается в подборе и поиске донора. Поэтому ожидать своей очереди можно десятилетиями.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

Почку пересаживают в подвздошную область с вживлением мочеточника в мочевой пузырь, в его боковую стенку. Очень важно, чтобы была подобрана совместимость по типу тканей, резус-фактору, перекрестной пробе и системе типирования HLA. Однако всегда остается риск отторжения органа, поэтому после операции проводят профилактические мероприятия с помощью препаратов-иммуносупрессоров – это Преднизолон и Метилпреднизолон.

  • Очистительные клизмы с натрия гидрокарбонатом (2% раствор).

  • Коррекция гомеостаза в условиях больницы: глюкоза (20%) натрия гидрокарбонат (4%) Реополиглюкин анаболики аскорбиновая кислота и витамины группы В.

  • Нормализация функционирования тромбоцитов – аденозинтрифосфорная кислота вводится внутримышечно на протяжении 30 дней, либо магния оксид на такой же срок в дозировке 1 г.

  • Иммуносупрессоры для профилактики отторжения трансплантированной почки – это Метилпреднизолон, Преднизолон, Имуран, Азатиоприн, антилимфоцитарный глобулин.

  • Снижение уровня калия в крови – крушина, сорбит, ревень, вазелиновое масло.

  • Для ускорения вывода белковых соединений – Леспенефрил три раза в день по чайной ложке.

  • Инфузионная терапия диуретиками в больнице – этакриновая кислота, Лазикс.

  • А качестве энтеросорбента – Полифепан на протяжении месяца.

  • Для нормализации уровня гепарина – протамина сульфат.

Лечением заболевания занимаются уролог и нефролог. Трансплантация почки находится в компетенции хирурга-нефролога.

Автор статьи:Лебедев Андрей Сергеевич | Врач-уролог

Образование: Диплом по специальности «Андрология» получен после прохождения ординатуры на кафедре эндоскопической урологии РМАПО в урологическом центре ЦКБ №1 ОАО РЖД (2007 г.). Здесь же была пройдена аспирантура к 2010 г.

Другие врачи

15 самых полезных продуктов для сердца и сосудов

15 веществ, ускоряющих работу мозга и улучшающих память