Особенности поражения мочевых путей при CД

Глюкозурия патогенетически способствует развитию инфекций мочевых путей, поскольку глюкоза представляет оптимальную питательную среду для размножения бактерий. Хроническая гипергликемия повышает частоту и тяжесть микро- и макроангиопатий, диабетической нейропатии и, соответственно, приводит к развитию почечной недостаточности.

Необходимо особо подчеркнуть, что нейропатия ведет к риску возникновения инфекций мочевых путей, поскольку у диабетических пациентов нейропатия мочевого пузыря, часто остающаяся недиагностированной, способствует прогрессирующему застою мочи. Наконец, в условиях хронической гипергликемии происходят изменения в иммунной системе. Наиболее важными представляются три фактора:

  • продукция и функция ключевых факторов иммунной защиты теряют свою активность при СД;
  • осложнения диабета, включая микро- и макроангиопатии, препятствуют нормальному функционированию иммунной системы;
  • нейрогуморальные «поломки» делают организм малочувствительным и беззащитным при изменениях, связанных с начинающейся инфекцией, и симптомы воспаления становятся заметны лишь тогда, когда инфекция уже достаточно распространена.

Наблюдая таких пациентов, нужно особо внимательно относиться к асимптоматической бактериурии, учитывая повышенный, по сравнению с недиабетическими пациентами, риск развития острого пиелонефрита. При сахарном диабете 2 типа бессимптомная бактериурия встречается у 26% женщин по сравнению с 6% женщин контрольной группы, не страдающих СД [1]. У мужчин бессимптомная бактериурия выявляется реже – у 1-2%.

Вероятно, что причины, способствующие более частому развитию инфекций мочевых путей, у диабетиков следующие:

  • снижение антибактериальной активности «сладкой» мочи;
  • нарушение функции нейтрофилов;
  • повышение адгезии уропатогенов к эпителию мочевыводящих путей.

Клеточные защитные механизмы могут улучшаться за счет оптимизации диабетических показателей. При возрастном диабете (2 типа) асимптоматическая бактериурия становится фактором риска симптоматической инфекции мочевых путей, этот риск отчетливо повышается на 30% и коррелирует с возрастом. Остается неясным, являются ли пациенты с возрастным диабетом и асимптоматической бактериурией кандидатами на антибактериальное лечение.

Логичнее было бы отнести эти воспаления к неосложненному пиелонефриту, поскольку отсутствует макроскопический субстрат традиционных причин. Однако у диабетиков воспаление развивается в почках, где имеется способствующая ему сосудистая патология, прежде всего, тотальная ангиопатия, характеризующаяся набуханием стенки артерий, стазом крови и, главное, нарушением микроциркуляции.

Бактериурия в сочетании с большим количеством лейкоцитов в моче и дизурическими проявлениями свидетельствует в пользу цистита либо пиелонефрита. При посеве мочи выявляют возбудитель заболевания, что определяет назначение антибактериальной терапии. Достоверным критерием для этого является обнаружение не менее 100 тыс.

Среди основных возбудителей инфекций мочевых путей у больных сахарным диабетом в последние годы превалируют E. coli, Proteus, Streptococcus; у пациентов, которые лечатся в общетерапевтических отделениях, к перечисленным возбудителям добавляются Klebsiella, Enterococcus, Enterobacter. Особенность микрофлоры мочи у пожилых больных СД – большая распространенность микробных ассоциаций и относительно высокая частота высевания Klebsiella, у беременных часто выявляют условно-патогенные микроорганизмы.

Течение болезни характеризуется сменой возбудителя инфекционного процесса, появляются полирезистентные формы бактерий, особенно при бесконтрольном применении антибактериальных средств. Собственная мочевая флора при поступлении больного в стационар очень быстро (через 2-3 суток) замещается на внутрибольничную, часто полирезистентную, что объясняет особенно упорный характер течения инфекционных процессов в стационаре.

Пиелонефрит у диабетиков протекает в соответствии с классическими закономерностями всех фаз воспалительного процесса, который с момента заболевания или вскоре после его начала сопровождается лихорадкой и ознобом. Лихорадочные приступы однотипны: внезапное повышение температуры тела с холодным и липким потом, усиливающаяся бледность кожных покровов, тремор конечностей и, как правило, активация герпеса с множественными изъязвлениями на слизистой оболочке губ, преимущественно верхней, которые вначале имеют вид отдельных розовых пятен, вскоре покрывающихся темными корочками с сухой поверхностью.

Одна из характерных клинических особенностей течения острого пиелонефрита у лиц с сахарным диабетом – двусторонность процесса. Типичны жалобы пациентов на тупую боль в пояснице, которая захватывает проекцию локализации обеих почек, отмечаются напряженность и чувство тяжести в костно-вертебральных углах.

Боль терпима, однако она усиливается до едва переносимой при надавливании или сотрясении, глубоком вдохе, сгибании или повороте туловища. Как повышение температуры, так и боль особенно интенсивны в первые дни заболевания. Характерно, что при отсутствии препятствий к оттоку мочи вся тяжесть заболевания отчетливо проявляется на протяжении 5-7 дней, даже вне зависимости от назначаемых антибактериальных препаратов, их дозировки и путей введения.

Раньше этих сроков улучшения не наступает. Мы склонны считать, что до тех пор, пока воспалительный процесс не пройдет все стадии, складывающиеся из отека, альтерации, нагноения и репарации, абортировать его не представляется возможным. До 70% необструктивных форм пиелонефрита у больных сахарным диабетом заканчивается сепсисом и бактериотоксическим шоком.

Диабетические осложнения в почках характеризуются формированием абсцессов, либо наличием папиллярного некроза, которые сопровождаются болью в поясничной области, ознобом, лихорадкой и, что особенно важно, развитием почечной недостаточности (у 15% пациентов) [2].

При диабетической нефропатии нередко возникает необходимость в проведении системного гемодиализа. Большинство специалистов выделяют две формы острого пиелонефрита при сахарном диабете: диффузно-гнойную и гнойно-деструктивную, частота последней возрастает пропорционально тяжести диабета [3].

Причины цистита при сахарном диабете

Одним из важных факторов риска развития

инфекции мочевых путей у пациентов с СД является

автономная диабетическая неропатияс поражением

мочевого пузыря – диабетическая цистопатия (ДЦ).

ДЦ характеризуется нарушением ощущения

наполнения мочевого пузыря, а затем при


прогрессировании патологии снижением

сократимости детрузора вплоть до развития

хронической задержки мочи (остаточная моча) с

недержанием мочи.

недержанием мочи.

Цистит — инфекционное заболевание, при котором бактерии оккупируют слизистую оболочку мочевого пузыря и начинают интенсивно размножаться. У здорового человека слизистая устойчива к воздействию бактерий, поэтому факт их попадания в мочевой пузырь не всегда приводит к воспалению. Но при нарушенном углеводном обмене и слабом иммунитете у диабетиков слизистая оболочка недостаточно защищена как от внешних патогенных бактерий, так и от патогенной микрофлоры, находящейся в организме любого человека.

Высокий уровень сахара в моче создает благоприятную среду для размножения микроорганизмов разного типа, поэтому заболевание подразделяют на бактериальный цистит и грибковый, который наблюдается крайне редко у тех, у кого нет диабета. Основные возбудители цистита:

  • кишечная палочка;
  • энтерококк;
  • протей;
  • клебсиелла;
  • стафилококк;
  • грибок Кандида.

Симптоматика

При воспалении мочевика одновременно могут развиться новые урологические заболевания с характерными для них симптомами, т. к. диабет способствует развитию патологических процессов, осложняет их протекание и способствует рецидивам. У одних цистит при сахарном диабете протекает без явных признаков и принимает бессимптомную, латентную форму, что затрудняет своевременную диагностику.

  • недержание мочи;
  • ложные позывы к мочеиспусканию;
  • боль при мочевыделении или ощущение жжения в уретре;
  • помутневшая моча;
  • гематурия (примеси крови в моче):
  • дизурия (общий сбой выделения мочи);
  • болезненный живот;
  • температура.

О синдроме взаимного отягощения

Неблагоприятные исходы обусловлены отягощающей взаимосвязью гнойной инфекции в почках и мочевых путях и сахарного диабета, известной в литературе как «синдром взаимного отягощения». Комбинация сахарного диабета и острого пиелонефрита ведет к возникновению порочного круга, когда инфекция в паренхиме отрицательно влияет на функцию клубочково-канальцевого аппарата, усугубляя инсулиновую недостаточность в связи с нарастанием ацидоза.

В свою очередь, нарушенный обмен веществ и отчетливое снижение микроциркуляции ухудшают течение гнойной инфекции в почках. Основным возбудителем является E. coli (около 75%), превалирующие штаммы которой экспрессируют фимбрии 1 типа. Нередко, особенно в условиях нарушенного оттока мочи, инфекция попадает в кровь, а непрерывное нарастание кетоацидоза способствует развитию диабетической комы. Условия и последовательность развития гнойно-септических осложнений представлены на рисунке.

Помимо опасного течения гнойного процесса в почках, у больных диабетом в остром периоде могут появиться септические очаги в почках, что сопровождается отчетливыми признаками почечной недостаточности: уменьшением количества мочи, пастозностью, бледностью и сухостью кожных покровов. Как правило, взаимозависимость этих заболеваний отражают высокая гипергликемия, глюкозурия и склонность больных впадать в прекоматозное состояние.

Только около 50% больных поступают в стационар в течение 1-3-х суток с момента повышения температуры, остальные предпочитают лечиться самостоятельно. О тяжести течения острого пиелонефрита у лиц с сахарным диабетом свидетельствует и тот факт, что 60% из них имеют два-три сопутствующих заболевания: 45% страдают гипертонической болезнью, 50% – стенокардией и атеросклерозом, 40% – ожирением. Налицо выраженная мультиморбидность пациента.

Патогенетическими звеньями «синдрома взаимного отягощения» являются нарушения обменных процессов и истощение иммунной защиты. Поскольку существует недостаток в организме инсулина, регулирующего углеводный обмен, дезорганизация последнего становится основным метаболическим нарушением, приводящим к гипергликемии, глюкозурии и снижению содержания гликогена в печени. Недостаточность инсулина подавляет биосинтез жирных кислот из глюкозы и биосинтез белков.

Эти и другие нарушения обменных процессов, отчетливые диабетические макро- и микроангиопатии ведут к возникновению патологических обменно-сосудистых процессов и на фоне пониженной проницаемости сосудистых стенок усиливают кислородное голодание паренхимы почек. Этим можно объяснить легкость, с которой возникают очаги воспаления в почках у лиц, страдающих сахарным диабетом.

В многочисленных исследованиях показано, что причинами упорного и тяжелого течения гнойной инфекции в почках становятся следующие факторы риска, иллюстрирующие снижение общей резистентности:

  • на фоне гипергликемии выраженный отек интерстициальной ткани создает благоприятные условия для внедрения и размножения микробной флоры;
  • из-за недостатка гликогена ухудшаются условия питания клубочково-канальцевого аппарата;
  • повышение сахара в крови снижает фагоцитарную активность лейкоцитов и бактерицидность крови;
  • при сахарном диабете имеет место недостаточное образование антител;
  • нарушается микроциркуляция, вследствие чего развивается кислородное голодание почек.

Иные факторы риска при диабете 1 типа: длительное течение, стойкое развитие периферической нейропатии и альбуминурии, при диабете 2 типа – пожилой возраст, макроальбуминурия, излишний вес и наличие эпизодов инфекций мочевых путей в течение предыдущего года. Повышение риска развития инфекции связано с дефектами антиадгезивных механизмов.

Помимо нарушения обменных процессов, у больных диабетом резко угнетается резистентность организма и проявляются различные дефекты иммунного ответа. При остром пиелонефрите тотально снижается абсолютное число популяции Т- и В-лимфоцитов. Это можно объяснить тем, что при активации Т- и В-лимфоцитов на них появляются рецепторы для инсулина, которые считаются универсальными маркерами активизированных лимфоцитов.

Следовательно, при расстройствах углеводного обмена без активации лимфоцитов невозможно усиление хемотаксиса и повышение выработки иммуноглобулинов до того уровня, который необходим для обеспечения адекватной стимуляции противомикробного иммунитета. Поэтому недостаточность факторов естественной резистентности в сочетании со снижением процессов активации лимфоцитов способна подавлять развитие адекватной иммунной реакции в ответ на действие возбудителей инфекции в почке.

Клинические наблюдения показывают, что острый гнойный пиелонефрит сам по себе может нарушать обмен углеводов, вплоть до появления диабетоподобных симптомов у людей, не болеющих сахарным диабетом. В силу этого, у больных диабетом острые гнойные процессы в почках вызывают отчетливую лабильность обменных процессов, что ведет к декомпенсации основного заболевания вследствие развивающегося воспалительного ацидоза и дополнительного разрушения инсулина протеолитическими ферментами.

Этим можно объяснить, что острый гнойный пиелонефрит оказывает крайне неблагоприятное влияние на течение сахарного диабета, вызывая сбой в состоянии относительной компенсации, который и проявляется малоконтролируемой гипергликемией, глюкозурией, кетоацидозом и потенциальной возможностью развития диабетической комы.

Вводимые высокие дозы инсулина (по показателям уровня сахара в крови) не всегда способны корректировать нарастающую гипергликемию. Нередко при сочетании вышеуказанных синдромов возникают существенные, иногда необратимые сдвиги в организме, создающие угрозу жизни больных.

Инфекция мочевых путей при сахарном диабете опасна в связи с риском развития диабетической комы. У 30% пациентов, по нашим данным, ее причиной является именно инфекция.

Диагностика

Ведущие клинические проявления пиелонефрита – лихорадка, озноб, боли в пояснице – при СД высоко демонстративны, однако часто имеет место малосимптомное латентное течение пиелонефрита, что затрудняет диагностику не только его хронической, но подчас и острой формы. Трудность диагностики состоит и в том, что обострения хронического процесса могут иметь различные клинические маски (ОРЗ, гинекологическая патология, люмбаго). В итоге, диагноз устанавливается на этапе появления необратимых, поздних симптомов (при развитии артериальной гипертензии, уремии).

С учетом этих особенностей необходимо активно выявлять инфицирование мочевых путей при СД, особенно в следующих ситуациях:

  • в случаях неожиданного ухудшения показателей гликемического профиля;
  • при наличии кетоацидоза;
  • при появлении или быстром нарастании микроальбуминурии или протеинурии;
  • при наличии минимальных признаков инфекции;
  • у женщин старше 50 лет;
  • у беременных в критический период (22-28 недель).

Помимо клинических и анамнестических сведений, ультразвуковое исследование у больных пиелонефритом может выявить характерные изменения структуры почечной ткани: расширение почечной лоханки, огрубение контура чашечек, неоднородность паренхимы с участками ее рубцевания (при длительном анамнезе заболевания).

Рентгенологические методы в диагностике пиелонефрита в настоящее время отодвинуты на второй план из-за опасности лучевой нагрузки, необходимости введения рентгенконтрастных веществ, что небезопасно для больных СД. Компьютерная томография почек не имеет существенных преимуществ перед УЗИ, она используется для дифференциации с опухолевыми процессами. Радионуклидные методы диагностики применяют для определения массы функционирующей паренхимы, что имеет прогностическое значение.

Ранняя диагностика имеет важное значение для предотвращения развития более серьезной инфекции и возможных осложнений, особенно при диабете. После того как врач изучит историю пациента, проведет осмотр и выслушает жалобы, он даст направление на анализы:

  • крови,
  • мочи (общий и бактериологический);
  • УЗИ мочевого пузыря;
  • цистоскопию.

Лечение цистита

Выявленная мочевая инфекция у больных СД (даже бессимптомная) требует немедленного лечения. Вначале используют эмпирический выбор антибиотиков, в последующем его корректируют по результатам посева мочи и тестам чувствительности флоры к антибактериальным препаратам. Необходимо помнить о важности динамики гликемического контроля, определяющего успешность профилактики и лечения.

Основой лечения остается антибактериальная терапия, которая не должна быть «слепой». Целенаправленная терапия позволяет выбрать средство с необходимым спектром антибактериального действия и меньшим риском осложнений (суперинфекция, множественная резистентность и др.). Однако в клинических условиях ситуация нередко вынуждает начинать лечение, не дожидаясь результатов посева.

Кроме того, в Украине, как и в России, быстрое определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам проблематично ввиду отсутствия стандартизированных методов тестирования, критериев интерпретации результатов для современных антибиотиков. Эмпирическая антибактериальная терапия основана на выборе средства, которое сможет воздействовать на максимально возможный спектр микроорганизмов, наиболее часто являющихся возбудителями заболевания.

При существующем сегодня множестве препаратов выбор наиболее оптимального тем не менее представляется сложным, поскольку основывается на избирательности антимикробного эффекта, фармакокинетике, взаимодействии с иммунной системой и в целом с макроорганизмом. Необходимо учитывать возраст пациента, функцию почек, печени, реакцию мочи, осложнения СД. Следует принимать во внимание и вдумчиво оценивать факторы, влияющие на иммунную систему.

Минимальное требование к антибактериальному препарату – «нейтральное отношение» к механизмам иммунной защиты больного. Больным СД необходимо избегать назначения нефротоксичных антибиотиков, особенно сульфаниламидов. Из современных препаратов наиболее часто применяют β-лактамы и фторхинолоны.

Для лечения инфекций мочевых путей у диабетиков, которые, как уже отмечалось, следует считать осложненными, необходим принцип выбора препаратов с возможно высокой концентрацией в ткани почек, применяемыx не менее 2 недель. Консультирование эндокринолога при лечении пациентов, страдающих мочевой инфекцией на фоне сахарного диабета, обязательно.

У больных СД с тяжелым течением инфекций мочевых путей антибактериальные средства следует назначать парентерально, используя препараты бактерицидного действия; курс лечения должен быть более длительным, чем у больных, не страдающих диабетом: при остром цистите у небеременных женщин терапия в течение 5 дней обеспечивает высокую частоту эрадикации возбудителя, низкий риск рецидива инфекции и появления нежелательных осложнений;

Такая необходимость в длительной терапии связана с большей упредительностью развития тяжелых осложнений с вовлечением верхних отделов мочевыводящей системы (папиллярный некроз, перинефральный абсцесс, эмфизематозный пиелонефрит), трудностью достижения полного эффекта излечения, частотой реинфекции. Вряд ли оправданно одномоментное введение огромного набора антибиотиков [3].

Оценка клинического эффекта антибактериального средства проводится под контролем бактериологического исследования в ранние (48-72 ч), поздние (14-30 дней) или окончательные сроки (1-3 мес). Полный клинический эффект подразумевает сочетание клинического излечения и бактериологической элиминации, у больных пожилого возраста считается достаточным только клиническое излечение.

Острый гнойный процесс в органах мочеполовой системы, требующий активного хирургического лечения, препятствует ожидаемой целенаправленной и результативной коррекции уровня гликемии.

Во-первых, страдающие диабетом 2 типа, которые находятся в режиме рационального лечебного питания или принимают сахароснижающие препараты, чрезвычайно подвержены опасности развития тяжелой гипергликемической комы, вследствие чего их незамедлительно переводят в группу инсулинонуждающихся. Такой «переключаемый» вид лечения не только временно необходим, но и становится постоянным в последующем.

Во-вторых, уровень гликемии растет стремительно, координировать его большими дозами пероральных препаратов сложно, а порой и вовсе невозможно.

В-третьих, изменившаяся тактика лечения и перевод пациента на инсулин является строгой необходимостью. Возможно, трудности коррекции гликемии при тяжелом течении гнойного пиелонефрита можно объяснить выраженной активацией протеолитических ферментов, инактивирущих малые дозы инсулина, либо резким снижением чувствительности рецепторов.

Таким образом, необходима постоянная настороженность поиска мочевых инфекций, нарушающих стабильное течение заболевания у больных СД. Атравматичность визуализирующих методов диагностики, их доступность и высокая информативность позволяют практическим врачам осуществлять профилактику и своевременно выявлять у больных сахарным диабетом начальные признаки нарушения функции почек.

Лечение цистита при сахарном диабете проводится препаратами с высокой противобактериальной активностью и назначаются на срок, индивидуальный для каждого пациента, например, «Фурадонин», «Триметоприм», «Доксициклин»; «Амоксициллин» и др. Чтобы снять боль внизу живота назначаются спазмолитики. Для больных сахарным диабетом может потребоваться корректирование дозы антибиотиков и препаратов, снижающих уровень сахара или инсулина, учитывая возраст, состояние почек, печени и др. Врач должен принять во внимание и возможное взаимодействие антибиотиков и сахаропонижающих средств,

В терапию входит обязательная щадящая диета, в которой первое место занимают кисломолочные продукты для восстановления и поддержания микрофлоры кишечника. Важно пить много жидкости: воду, чай без сахара, клюквенный морс или отвары из ягод калины, которые действуют как природные антибиотики. Поскольку при диабете высока вероятность рецидивов, то после лечения требуется регулярно сдавать анализы мочи. Это позволит исключить рецидив.

Как предупредить цистит?

Поэтому нужно принять все меры, чтобы инфекцию предотвратить. Диабетики, чей уровень глюкозы в крови постоянно высокий, рискуют заработать цистит чаще, чем те, кто свой уровень глюкозы держит под контролем. К тому же неправильная коррекция болезни лекарственными средствами или ее полное отсутствие приводит к декомпенсированному сахарному диабету с развитием эмфизематозного цистита, который характеризуется появлением пузырьков газа в стенке мочевого пузыря. Поэтому необходимо получить разъяснения у врача, как управлять диабетом и уменьшить риск развития инфекций мочевых путей.

Важно следить за личной гигиеной и не допускать переохлаждения организма. Нарушения кровообращения или застой крови в органах малого таза тоже может стать причиной цистита. Это происходит из-за малоподвижного образа жизни, поэтому при сахарном диабете очень полезна физическая активность. Предлогом для заболевания становится частое ношение тесного или синтетического нижнего белья. Воспаление мочевика может начаться из-за больных, подверженных кариесу зубов, которые являются серьезным рассадником бактерий.